老年男性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征1例

1 病例资料

男性,78岁,于2017年7月21日至8月14日因“多关节疼痛3周”住院。 3周前无明显诱因感双膝关节疼痛,无红肿,2周来双肩、肘关节及腕关节疼痛,夜间10时至凌晨2时疼痛显著,上午始减轻,伴双肩活动范围受限,双上肢近端肌肉酸痛,坐下及起立时大腿肌肉乏力酸痛,双侧手背肿胀、皮肤发红、皮温高,晨起感双侧手指发僵,活动后减轻,无发热、皮疹及皮下结节,无结膜发红、视力下降,无吞咽困难、张口受限,无食欲减退、体质量下降,无心悸、胸闷、气短,无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛,无咽痛、咳嗽、咳痰及声嘶、气短。发病前无特殊用药史及疫苗接种史。患病以来,精神可,饮食量略有减少,睡眠受影响,大小便如常,体质量无明显变化。既往史:高血压3级极高危组、前列腺增生、糖耐量异常、血脂异常、高尿酸血症、胃溃疡。入院前用药:苯磺酸氨氯地平5 mg QD, 非那雄胺5 mg QD, 特拉唑嗪2 mg QN。查体:神清,精神可,血压右上肢140/70 mmHg,左上肢152/76 mmHg,浅表淋巴结未及肿大,双下肺偶闻少量湿啰音,心界不大,心率70次/min,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹部体征(-),双下肢不肿,双足背动脉搏动对称。双手背红肿,左手著,左腕关节压痛(+);双侧颞颌关节、肩关节、肘关节、掌指关节、指间关节、膝关节、踝关节、跖趾关节、趾间关节、右腕关节无红肿及压痛;双肩关节外展、后伸、前屈、外旋均受限,活动时疼痛加重。初步诊断:多关节痛原因待查类风湿性关节炎?风湿性多肌痛?老年性骨关节炎?入院后辅助检查:白细胞(WBC)8.54 ×109/L,中性粒细胞(N)77.5%,血红蛋白(HGB) 113 g/L,血小板(PLT)487×109/L;尿常规(-)、大便常规(+)、潜血(-);炎症指标:血沉(ESR)71 mm/h,C反应蛋白(CRP)112 mg/L,降钙素原(PCT)0.19 ng/mL;类风湿因子(RF)(-),抗环胍氨酸抗体(CCP)(-),抗角蛋白抗体(-),抗核周因子抗体(-),人白细胞抗原B27(-),抗核抗体(-),自身免疫组套(-),自身免疫性肝炎系列(-),抗中性粒细胞胞浆抗体(-);生化:肌酐、尿酸、天冬氨酸转移酶正常,丙氨酸氨基转移酶(ALT)51 U/L,碱性磷酸酶(ALP)246 U/L, 谷氨酰转肽酶(γGT)138 U/L,白蛋白(ALB)31 g/L;病毒五项(-),呼吸道病原学(-);双肩关节、膝关节、双手X线片:老年退行性改变;心脏彩超未见异常;肺CT:陈旧性病变,未见间质改变;肿瘤方面:肿瘤标志物(-),肺CT、腹部B超、甲状腺B超、前列腺B超未见恶性肿瘤征象。

2 诊疗过程

主要鉴别诊断疾病包括:老年性骨关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、反应性关节炎。老年人,首先鉴别老年性骨关节炎,此病多为承重关节受累如膝关节、髋关节,肘关节、腕关节、掌指关节受累少见,非对称发病,本例ESR、CRP升高程度不显著,不支持此病。病人既往有高尿酸血症,应鉴别痛风性关节炎,此病多发生于第一跖趾关节,关节红、肿、疼痛,可见痛风结石,不一定对称分布,此病人受累关节特征不符合,除左腕压痛、手面红肿,其余关节无压痛及红肿,且血尿酸不高,不支持。感染性关节炎为非对称分布,可见关节红肿,细菌感染指标如血WBC、N、PCT升高,此病人不符合。反应性关节炎多有呼吸道、尿路等感染前驱症状,多累及单关节,此病人发病前无感染症状、无注射疫苗及特殊药物应用史,为对称性多关节炎,不支持此诊断。此外,病人双手背肿胀,平时应用苯磺酸氨氯地平,应考虑有无药物性因素;氨氯地平引起水肿的部位多发生于身体低垂部位如下肢,其他部位罕见,同时结合病人应用此药10余年,除手面水肿,以多关节疼痛为主要表现,炎性指标升高,药物不能解释全部表现。因此,考虑风湿性疾病可能性大,根据病人症状体征及辅助检查可除外风湿性关节炎、巨细胞动脉炎、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及干燥综合征;进一步需要鉴别的疾病包括类风湿性关节炎(RA)、风湿性多肌痛(PMR)、血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE),这三种疾病的鉴别见表1[1]。虽然此病人根据2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟的分类标准[2-3]评定为6分,但分类标准不能完全等同于诊断,亦有大约30%的RA病人RF及CCP阴性,但该病人病程未达到6周,而且影像学未见小关节骨质破坏表现,故尚不能诊断RA。老年男性,多关节疼痛及肌肉酸痛,血清免疫学阴性,还应鉴别PMR[4],但此病人水肿及晨僵不能以该病来解释,因此,考虑此病人RS3PE可能性大。共病诊断,高血压3级极高危组,前列腺增生,血脂代谢异常,既往有糖耐量减低,此次入院后监测空腹血糖7.14 mmol/L,餐后2 h血糖12 mmol/L,空腹C肽2.59 ng/mL,空腹胰岛素9.20μU/mL,2型糖尿病可诊断。

表1 RA-RS3PE-PMR的鉴别诊断要点

入院后予塞来昔布0.2 QN,关节疼痛、双手背红肿有所好转,但未完全缓解,仍存在晨起关节发僵、双肩关节活动受限、双上肢近端肌肉酸痛、坐下及起立时大腿肌肉乏力酸痛,加用甲泼尼龙 8 mg QD,3 d后症状完全缓解。并给予法莫替丁抑酸、碳酸钙及骨化三醇抗骨质疏松治疗。同时治疗共病:非那雄胺5 mg QD,盐酸特拉唑嗪2 mg QN,缬沙坦氨氯地平85 mg QD,琥珀酸美托洛尔47.5 mg QD,阿卡波糖 50 mg TID,血压血糖水平理想。8月14日出院,门诊继续随访。

3 讨论

RS3PE是老年人群少见疾病,国内文献报道较少,主要与RA、PMR鉴别。其主要表现为对称性滑膜炎,伴手足可凹性水肿,其属于RA的特殊类型还是独立的疾病目前尚无定论。B超、MRI、PET/CT对早期滑膜炎诊断有帮助[5]。治疗主要是小剂量糖皮质激素10～15 mg/d。来自美国一篇meta分析提示RS3PE平均发病年龄为(71.0±10.4)岁,男性占63.36%,95.5%手部对称性受累,16.31%并存肿瘤,5.5%关节破坏,大部分病人对中等剂量糖皮质激素(16.12±9.5)mg/d反应良好,并存肿瘤病人需要更高剂量激素且更易复发。1年预后研究提示:82.9%病人需要激素治疗,32.7%CRP仍高,10.3%需要氨甲喋呤,34.1%发现肿瘤[7]。此病人对小剂量糖皮质激素反应良好,住院期间尚未发现肿瘤征象,需门诊定期随访。