职工医保基金收支平衡的影响因素分析

□ 朱祝霞

我国城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度是社会保障制度中的重要组成部分，担负着保障工薪劳动者身体健康、抵御疾病风险、促进劳动力再生产等重要的作用。职工医保制度能否平稳运行的核心在于职工医疗保险基金（以下简称职工医保基金）能否实现长期的收支平衡和可持续发展。当前，职工医保基金一方面面临着因人口老龄化程度的加剧和医疗费用的快速上涨带来的支付压力，另一方面却保持收支平衡并呈现基金结余逐年上涨的趋势。由此，本文提出了核心研究问题：为什么在人口老龄化不断加剧和医疗费用日益上涨的情况下，职工医保基金结余却越来越高？哪些因素在影响职工医保基金收支平衡？

本文利用2003—2010年8年全国31个省、市、自治区的面板数据，运用STATA11.0展开实证分析。

一、研究方法与数据来源

（一）变量选取与数据来源

1.变量选取

本文将选择实际人均职工医保基金当年结余（Y）作为因变量（被解释变量），实际人均国内生产总值 （PGDP）、职工实际工资水平（PINC）、法定报告传染病死亡率（DMR）、医保制度内的人口老龄化（RET）、每千人口床位数（BED）、每千人口医师数量（DOC）、是否提高封顶线（INS）和政府财政投入比例（FIN）作为自变量（解释变量）。

现对各变量定义如下：

因变量Y为实际人均职工医保基金当年结余。该变量用于度量医保基金收支平衡状况，大于零则表明实际人均职工医保基金存在结余，小于零则表明基金存在缺口。

自变量PGDP为实际人均国内生产总值。选择PGDP、PINC两个变量的目的是考察收入增长对我国职工医保基金收支平衡状况的影响。

自变量DMR为各地区甲、乙类法定报告传染病死亡率，该变量用以度量技术进步对我国职工医保基金收支平衡状况的影响。

自变量RET为医保制度内的人口老龄化，即参保退休职工人数占总参保职工人数的比例。该变量用以度量人口老龄化对我国职工医保基金收支平衡状况的影响。

自变量BED为每千人口病床数。自变量DOC为每千人口医生人数。选择这两个变量是考察供方诱导需求对我国职工医保基金收支平衡状况的影响程度。选择这两个变量来表征供方诱导需求，其原因在于：通常而言，随着医生数量或医院床位的增加，按照经济学中的供求原理，加大的供给会导致医疗费用水平的下降（在医疗资源充足的地区）或至少不增加（在医疗资源缺乏的地区），进而导致人均医保基金支出的减少，一旦医生数量或医院床位的增加带来了人均医保基金支出的增加，说明供方诱导需求现象存在。

自变量INS为是否提高医保报销的封顶线，是虚拟变量（Dummy Variable），该变量用以表征医保需方政策的变化对我国职工医保基金收支平衡状况的影响。

自变量FIN为政府对医疗卫生事业的投入比例，即各地区的卫生经费占当地财政支出的比例。用以度量政府对卫生事业财政投入的高低对我国职工医保基金收支平衡状况的影响。

2.数据来源

因职工医保制度自1998年建立到在全国各地全面推进需要几年时间，故到2002年才开始有全国各地医保基金收支的统计数据，而2002年和2011年的部分自变量数据无法获得，因此本文研究的样本来自2003—2010年8年全国31个省、市、自治区，共248条数据。数据来源主要分为三个部分，即2004—2011年历年《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》相关数据和政策文件。其中，各地区职工社会平均工资、各地区在职职工人数、各地区退休职工人数、各地医疗机构床位数、各地执业（助理）医师数直接来源于2004—2011年历年《中国统计年鉴》数据；各地区职工医保基金当年结余、各地区参保总人数、价格缩减指数、各地区国内生产总值、各地区卫生经费占各地区财政支出的比例均根据2004—2011年历年《中国统计年鉴》相关数据计算得出；各地区甲、乙类法定报告传染病死亡率来源于2004—2011年历年《中国卫生统计年鉴》；是否提高医保报销的封顶线这一变量的设定来自于政策文件规定。

表1 各变量的名称、含义及数据来源

各变量名称、变量的含义及变量的数据来源等情况见表1。

(二）模型构建与分析方法

1.模型构建

根据上述分析，因变量为实际人均职工医保基金当年结余，用Y表示；自变量为实际人均国内生产总值、职工实际收入水平、每千人口床位数、每千人口医师数量、法定报告传染病死亡率、医保制度内的退休人口占总参保人口比例、是否提高封顶线和政府财政投入比例。考虑到表征收入增长的两个自变量——实际人均国内生产总值和职工实际工资水平之间有一定的相关性，因此分三种情况考察两个自变量对职工医保基金收支平衡的影响：考察人均国内生产总值对职工医保基金收支平衡的影响、考察职工实际工资水平对职工医保基金收支平衡的影响、考察人均国内生产总值和职工实际工资水平对职工医保基金收支平衡的影响。由此，构建模型（1）、模型（2）和模型（3）。根据模型（1）、模型（2）和模型（3）的分析结果，可知对职工医保基金收支平衡产生显著影响的变量是实际人均国内生产总值、职工实际收入水平、每千人口医师数量和医保制度内的人口老龄化。由此，构建模型（4）、模型（5）和模型（6）以展开进一步分析。

模型中i、t分别表示地区和时间（年），βi表示对职工医保基金收支平衡存在影响的、与截面个体相关的未观测因素，ξit是随机误差项。

2.分析方法

对于面板数据的处理，由于不能假定不同时点的观测值独立分布，因此有专门的模型和方法来分析面板数据。常用的处理面板数据的方法有混合最小二乘法（Pooled OLS）、FE，固定效应模型（Fixed Effect）以及RE，随机效应模型（Random Effect）三种。其中固定效应模型可以消除非观测效应（Unobserved Effect）及不随时间改变的解释变量；随机效应模型主要运用于非观测效应（UE）与所有解释变量不相关的情况。当未观测到的因素βi不随时间发生变化时，可以将所有变量进行组内去均值处理以化解区域固定效应的影响，即采取固定效应模型（FE）方法处理面板数据。当未观测到的因素βi不与其他解释变量相关时，使用随机效应模型（RE）估计可以得到更为有效的估计结果。但当βi与其他解释变量相关时，固定效应模型则更为适用，可以得到一致的估计结果。Wald检验、Hausman检验可以在统计意义上提供判断的依据，在以下的估计中，本文将根据Wald、Hausman检验值确定使用Pooled OLS、固定效应模型还是随机效应模型。

（三）实证研究结果

本文所有的模型全部过程用STATA11.0完成。本文利用Wald检验识别使用OLS模型还是FE模型，利用Hausman 检验使用RE 模型还是FE模型，通过在Wald检验、Hausman检验后发现，应采用固定效应模型分析数据及研究结果（见表2）。

表2中的实证研究结果均表明，影响我国职工医保基金收支平衡的因素有：收入增长、人口老龄化和供方诱导需求。职工收入增长越快、医保制度内的人口老龄化程度越低、人均实际医保基金当年结余越多；供方诱导需求越大，人均实际医保基金当年结余越少。而医疗技术的进步、医保需方政策、政府财政投入对我国职工医保基金收支平衡的影响作用不明显。特别需要指出的是，尽管2003—2010年中国通常意义上的人口老龄化程度是不断上升的，但由于“扩面”的影响，医保制度内的人口老龄化与通常意义上的人口老龄化两者并没有同步发生。医保制度内的人口老龄化不仅未随着通常意义上的人口老龄化的加深而加深，反而得到了缓解。这导致职工医保基金结余额的增加。

考虑到模型（1）、模型（2）和模型（3）中设置了一些不显著的变量——法定报告传染病死亡率（DMR）、每千人口床位数（BED）、是否提高封顶线（INS）和政府财政投入比例（FIN），因此，模型（4）、模型（5）和模型（6）剔除了这些变量展开进一步的分析。相对于模型（1）、模型（2）和模型（3）而言，模型（4）、模型（5）和模型（6）更具解释力。从不同模型的分析结果来看，模型（5）、模型（6）中的Within R2均比模型（4）大，但模型（6）中因收入增长变量是由两个有着一定相关性的变量来表征得， 可能存在多种共线问题，因此用模型（5）来解释影响职工医保基金收支平衡的因素和程度是最有效的。表2模型（5）的研究表明，职工实际平均工资每增长（下降）100元，人均实际医保基金当年结余增加（减少）1.63元；医保制度内老龄化程度每降低（提高）1个百分点，人均实际医保基金当年结余增加（减少）10.86元。而每千人口增加一个医生就会导致人均实际医保基金当年结余减少294.43元。由此可见，诱导需求对医保基金收支平衡能力的威胁最大，人口老龄化尽管对医保基金收支平衡有显著的影响，但影响的程度没有供方诱导需求大。

表2 实证分析结果（固定效应模型）

二、主要结论与政策启示

（一）主要结论

综合分析各变量对职工医保基金收支平衡的影响，可以得出如下结论：我国职工医保基金收支平衡状况的变化是由不可控因素（收入增长、人口老龄化）和可控因素（供方诱导需求）共同作用的结果。之所以当前医保基金收支平衡与人口老龄化、医疗费用上涨现象并存，其原因在于收入增长和医保制度内的人口老龄化对医保基金收支平衡起的正向作用抵消了供方诱导需求对医保基金收支平衡起的负向作用。换言之，在当前，人口老龄化对医保基金收支平衡没有构成威胁。但从长期来看，一旦医保“扩大覆盖面”的任务完成，医保制度内的人口老龄化程度将会急剧上升，这将对医保基金收支平衡产生负向作用。在人口老龄化状况难以逆转的情形下，如果供方诱导需求的状况不能得到改变，职工医保基金收支平衡难以持续。

（二）政策建议

基于以上分析，本文认为中国职工医保基金收支平衡可持续发展的必由之路是建立有效的医疗服务治理机制，用有限的医保基金购买合理的医疗服务，控制医保基金支出的增长。

1.加强治理，实现多方联动

社会医疗保险属于社会契约治理范畴，需要在医疗机构、医务人员、医药供应商、参保患者、监督机构等利益相关人之间建立联动的治理机制。首先是建立和完善医疗信息公开制度。政府有必要通过信息规制，如建立独立第三方信息发布平台，客观、准确、完整地发布各医疗机构医疗服务的收费标准、药品价格、各种设备的使用费用、医生用药和诊疗情况、诊断准确率、治愈率、平均住院天数、患者满意度等，降低消费者的搜寻成本，减少供给方的市场力量，并抑制其诱导需求行为。

2.科学结算，约束供方行为

医疗服务的支付方式与医疗服务供给方的收益直接相关，因此能够对医疗服务供给方的行为产生重大影响，对医保中各方的行为及经济利益关系造成不同程度的扭曲。控制医疗费用上涨的有效办法是采用科学的结算模式，可考虑根据发达国家实施按病种分组付费（DRGs）制度的经验，有计划、有步骤地实施DRGs付费方式。

3.协议管理，建立约束机制

医保经办机构应加强其医疗服务协议管理能力建设，凭借其集体购买、议价能力强的优势，针对医疗服务供方的诱导服务行为，建立约束机制，实施有效控制，进而合理抑制医保基金的支出，规范医疗服务行为。此外，医保机构还应建立完善的监督管理机制，通过加强医保机构对定点医疗机构的监管能力，可以完善监督管理，推进医疗服务领域信息披露机制的建设，提高道德风险控制能力，为患者提供更优质的服务。

4.深化医改，完善基本医疗体系

当前，医疗卫生体制改革及药品生产流通体制改革较为滞后，在以药养医的医疗服务补偿模式下，形成了医生“多做检查、开大处方”的激励机制，医生诱导需求现象愈演愈烈。为了扭转这种局面，应当以取消药品加成政策，废除以药养医的补偿机制。可考虑在保证患者负担不增加的前提下，降低药品价格，提高医生诊断、手术等专业服务的收费，同时加大政府投入，使医生的补偿机制合理化。