2011—2015年上海市某社区卫生服务中心门诊伤害分析

王玉林，徐 奇，胡 蝶

随着经济社会的发展，疾病谱也在发生改变，伤害已经跃居疾病死亡普的前五位，成为重大的社会公共卫生问题[1-2]。因伤害造成的损伤、残疾和死亡，给国家和社会以及家庭造成了沉重的经济负担[3-4]，是影响一个国家和地区的健康期望寿命的关键因素[5-6]。WHO和美国 CDC联合出版了《伤害监测指南》，全面系统的伤害数据监测已经成为世界各国越来越重视的伤害预防手段[7-8]。2003年，中国开始逐步开展伤害的系统监测。目前，上海的伤害监测体系发展相对完善[9]。本研究通过收集和分析 2011—2015年沪东社区卫生服务中心门诊伤害监测数据从而掌握本社区居民的伤害流行特征，为社区的伤害预防和控制提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究的数据来源于上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心门诊伤害监测系统2011年1月—2015年12月被诊断为伤害的首诊病例。伤害诊断种类的 ICD-10 三位类目编码范围是S00~T98。

1.2 方法

2011年1月—2013年6月1日的监测数据采用纸质报告卡的形式填报。医院临床医生按照上海市疾病预防控制中心所统一制定的《医院伤害监测报告卡》收集伤害相关信息，包括伤害患者基本信息、伤害事件的基本情况以及伤害的临床信息。2013年7月至今，由临床医生在上海市社区卫生管理信息系统平台上填写完整的伤害报告卡，报告卡内容与之前纸质卡一致。

1.3 统计学分析

数据由上海市伤害报告系统统一录入，采用SPSS 19.0软件进行描述性分析。

1.4 质量控制

医院临床医生经过统一培训后，按照上海市疾病预防控制中心所统一制定的伤害报告卡以及上海市社区卫生管理信息系统平台，收集伤害相关信息，由伤害条线专业人员对上报的伤害监测数据进行审核，并且每周进行伤害信息的自查。

2 结果

2.1 伤害病例人口学特征

2011—2015年，共报告伤害病例974例，其中男性361例（37.1%），女性613例（62.9%）。男女性别比为1∶1.69。伤害病例的年龄构成中，65岁及以上人群占 43.7%，居第 1位；其次是45~64岁年龄组，占 42.7%；30~44岁和 15~39岁以上报告对象分别占6.9%和5.3%。2011—2012年，45~64岁年龄组人群是伤害高发人群，分别占各年总病例的44.5%和41.4%；2013—2015年，65岁及以上年龄组病例数所占比例最高，分别占该年总病例的43.3%、50.0%和49.2%。

表1 2011—2015年上海市沪东社区伤害监测病例年龄、性别分布（n/%）

2.2 伤害事件的基本特征

2.2.1 伤害发生地点

5年合计伤害发生地点依次为家中（58.7%）、公共居住场所（16.5%）、街道/公路（16.1%）、学校与公共场所（3.3%）、工业和建筑场所（2.9%）。男性伤害发生地点前 3位为家中（48.8）、街道/公路（21.6%）、公共居住场所（15.5%）；女性伤害发生地点前三位为家中（64.6%）、公共居住场所（17.1%）、街道/公路（12.9%）。0~15岁年龄组伤害发生的首位地点为学校，15岁以上各年龄组伤害发生的主要地点均为家中。见表2。

表2 2011—2015年上海市沪东社区伤害监测病例各年龄组伤害发生的特征

2.2.2 伤害发生的原因

5年合计的前3位的伤害发生原因依次为跌倒/坠落（79.5%）、烧烫伤（6.1%）、钝器伤（4.4%）。男性和女性伤害发生原因前3位与总病例一致。见表3。

表3 2011—2015年上海市沪东社区伤害监测病例不同性别伤害发生原因构成

2.2.3 伤害发生时的活动

伤害发生时的活动5年合计依次为休闲活动（66.8%）、家务/学习（19.2%）、有偿工作（5.1%）、驾乘交通工具（4.8%）、体育活动（2.8%）、其他（0.9%）。男性伤害发生时的活动前3位是休闲活动（58.7%）、家务/学习（15.2%）、有偿工作（11.9%）；女性伤害发生时的活动前 3位依次为休闲活动（71.6%）、家务/ 学习（21.5%）、驾乘交通工具（3.3%）。0~15年龄组伤害发生时的首位活动是体育活动，其余各年龄组伤害发生是的活动均为休闲活动。见表4。

2.2.4 伤害发生的时间

伤害发生时间的 5年合计数据分析结果显示，一天时间内伤害高发时段为上午8时—10时以及下午18时（图1）。累计5年数据，第一季度是伤害发生占比最高的，占全数据的 31.3%。五年合计的前3位伤害发生原因依次为跌倒/ 坠落（79.5%）、烧烫伤（6.1%）、钝器伤（ 4.4%）；跌倒坠落的高发季节是第一季度，占四个季度跌倒坠落数据的32.04%。烧烫伤的高发季是第三季度（42.37%）。钝器伤的高发季节是第三季度（41.86%）。见表5。

表4 2011—2015年上海市沪东社区伤害监测不同性别伤害发生特征（n/%）

图1 2011-2015年沪东社区伤害发生时间分布

表5 2011—2015年上海市沪东社区伤害发生的季节分布

2.3 伤害病例临床特征

2.3.1 伤害性质

2011—2015年，5年病例合计前五位依次是骨折（70.6%）、扭伤、拉伤（16.2%）、烧/烫伤（6.1%）、挫伤、擦伤占（5.3%）、开放性伤（1.3%）占。各年龄组的主要伤害性质均为骨折。男性和女性伤害病例首位伤害性质均为骨折。见表 2、表4。

2.3.2 受伤部位

伤害病例损伤的部位从高到低依次是下肢（35.7%）、躯干（34.9%）、上肢（25.4%）、头部（1.6%）、多部位（0.2%）。65岁及以上年龄组的首位伤害受伤部位为躯干，其余各年龄组首位的受伤部位均为下肢。男性伤害病例首位受伤部位为下肢，女性伤害病例的首位受伤部位为躯干。见表3。

3 讨论

开展伤害预防与控制，减少伤害导致的死亡和伤残已成为公共卫生工作中的一项紧迫任务。目前，国际上一致认为伤害是可以预防的[10]。而制定伤害预防策略的第一个步骤就是了解伤害发生的数量、原因[11]。因此，开展伤害监测，收集伤害相关信息，是伤害预防控制的重要组成部分。目前，全球范围的伤害监测主要是以急诊室为基础建立的伤害监测系统，如苏格兰GLASGOW建立的 CHIRPP系统，澳大利亚维多利亚建立的VISS系统，荷兰的US系统和英国的HASS/LASS系统等[8,13-14]。2001年，WHO出版了《伤害监测指南》，详细介绍了伤害监测系统建立的步骤、信息收集的内容和系统评估方法等。目前，国内使用的伤害监测系统即以此为指导。

3.1 社区门诊伤害人群以老年人为主

调查显示伤害病例974人，人群分布来看，以45 岁以上人群为主（86.442%），其中65岁及以上病例最多（43.73%）。2011—2012年伤害以45~65岁为主，2013年以后65岁及以上人群伤害发生所占比例超过45~64岁组人群，这和人口老龄化有一定的关系。随着老年人新陈代谢的减缓和各项身体机能的下降，老年人发生意外的几率大大高于常人。沪东社区常住人口中60岁及以上老人占32.15%，人口老龄化十分严重，这和发达地区老龄化程度高的特点非常一致[15-16]。从性别分布来看，伤害病例中，女性占比（62.9%）明显高于男性（37.1%）。分析原因，可能是老年女性由于绝经、骨质疏松等原因受到外力冲击更易发生伤害[17]。本研究中，男性和女性伤害高发地点均为家中、街道/公路、公共居住场所；15岁及以上各年龄组伤害发生的主要地点也均为家中。由于社区医院患者年龄构成的特殊性，很多儿童青少年的伤害无法做到有效监测。但根据相关资料研究显示，近年来儿童青少年道路交通意外伤害逐年上升[18-19]，这也为以后社区伤害监测提供了完善的方向。

3.2 伤害发生原因以跌倒/坠落为主

5年合计的前3位伤害发生原因依次为跌倒/坠落（79.5%）、烧烫伤（6.1%）、钝器伤（4.4%）。因此对室内环境布置时应充分考虑安全因素。住所要保持明亮，尤其是走廊、有障碍物的平地及楼梯；对于高龄独居老人，尽可能减少其独处的机会，防止跌倒的发生。老年人往往有多种疾病，这些疾病会影响到老年人的平衡能力。如青光眼、高血压、糖尿病、心脏病等疾病是老年人的多发病，这些疾病的并发症都会影响到老年人走路的稳定性；老年人喜欢晨练，在外界光线较弱的情况下，会增加公共场所跌落伤发生的概率。因此，控制好原发疾病以及预防骨质疏松对防范老年人跌落伤很关键[20]。

3.3 伤害多发生在第一季度

本研究显示，第一季度是伤害发生最高的时刻，占全数据的31.3%。第一季度相对气温较低，老年人穿的衣服较多，行动不灵活，加上视力不佳、反应迟钝，遇到紧急情况，不能保证身体平衡，容易发生跌倒。其次，由于日晒相对减少，老年人容易发生骨质容易疏松，意外伤害也容易发生[21]。从不同伤害原因发生的时间分布分析，结果显示跌倒坠落的高发季节是第一季度，占全年跌倒坠落数据的32.04%；烧烫伤的高发季是第三季度，占比为42.37%；钝器伤的高发季节是第三季度，占比为41.86%。调查显示，一天时间内伤害高发时段为8:00—10:00以及18:00。这和伤害发生时活动的数据分析结果一致，8:00—10:00以及18:00是饭后休闲以及做家务活动时间，并且18时也是老人洗澡的高峰时间。因此，布置室内环境时应注意厨房和浴室的安全因素，注意地面防滑以及障碍物。

3.4 政策建议

目前国内儿童青少年的伤害监测还不完善[18]，这也是社区伤害监测的局限性之一；同时，由于目前伤害监测仅限于社区卫生服务中心，存在重度伤害的病例较少、未就诊的伤害病例无法监测、社区就诊人群以中老年为主等局限性[22]。在社区伤害监测分析时，应该分类汇总和分析伤害数据，以此为依据并社区的实际情况提供实施干预措施，进行针对性的社区伤害预防和控制，并根据研究结果建立相关意外伤害手册开展居家意外伤害预防，减少伤害对个人、家庭以及社会造成的疾病负担。同时，建议相关部门探索建立规范的社区卫生服务中心的伤害监测时，同时考虑将二级和三级医院伤害监测数据整合，组建一个上下信息联动的伤害监测网络。应借鉴国外医院伤害监测的成熟经验, 争取多部门的配合，将伤害监测网络系统更加完善。