优质护理对乳腺癌术后患者PICC置管相关并发症及情绪的影响

郭艺芳 李翎 陈金莲 蔡燕萍 陈宝使

通信作者：李翎

众多研究指出随着医疗技术的进步，患者对医疗流程和整体疗效的需求也越来越高。这就需要医院不断寻求和优化护理模式[1]。随着医疗改革的深入，优质护理管理深入每家医院，原卫生部明确指出应该开展优质护理管理，以提高患者住院满意度、改善紧张的医患关系[2]。如今在患者疾病治疗过程中，90%～95%的住院患者需要静脉输液治疗[3]。而在静脉输液的治疗方法中，经外周穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）能有效保护外周血管，在静脉炎的发生、维护费用上具有明显优势。乳腺癌为全球女性高发恶性肿瘤，近几年的发病率有明显提高。化疗为乳腺癌术后辅助治疗的常用手段，蒽环类、紫杉类化疗药为乳腺癌化疗的最有效药物，阿霉素、表阿霉素等蒽环类药物为发泡剂，紫杉醇、多西紫杉醇等为刺激性药物。建立PICC静脉通路，可以减少乳腺癌术后接受化疗患者化疗药渗漏的风险，并起到保护血管、提高化疗依从性的作用。但是乳腺癌患者自我护理能力下降，容易造成一系列PICC置管相关并发症的发生，且易出现不良情绪[4]。因此本次研究中拟收集我院乳腺癌术后PICC置管住院患者，分析优质护理管理对改善乳腺癌术后患者PICC置管相关并发症及情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

以2015年1月—2017年12月我院乳腺癌术后住院患者肿瘤患者为研究对象，所有患者纳入研究前接受过乳腺癌手术治疗，入院后接受健侧肢体PICC置管化疗。以2016年7月我院开展PICC优质护理为时间节点分为研究组（2016年7月—2017年12月，接受优质护理管理）和观察组（2015年1月—2016年6月，接受普通护理），每组各30例。患者均为女性，研究组平均年龄（57.52±14.38）岁，左侧PICC置管12例，右侧PICC置管18例，手术方法均为乳腺癌根治术；对照组平均年龄（58.41±13.88）岁，左侧PICC置管14例，右侧PICC置管16例，手术方法均为乳腺癌根治术；两组年龄、PICC置管部位、乳腺癌手术方法比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 对照组护理

采取常规PICC导管护理，具体为健康教育、导管位置确认、导管换药、检查导管回血情况等。

1.3 优质护理管理

1.3.1 成立优质护理管理小组 由护士长作为优质护理管理组长，选择PICC专科护士及病房年资高、护理经验丰富、技术能力突出的主管护士作为组员，共5名。

1.3.2 优质护理管理小组成员培训 （1）理论培训。首先对优质护理管理小组进行PICC置管通路相关知识进行培训，具体内容有血管解剖学、生理学、药理学等。其次邀请PICC专科护士讲课，让护士熟悉PICC导管的使用、维护。（2）根据《静脉治疗护理实践指南与实施细则》制订穿刺置管和导管维护的标准操作流程。

1.3.3 严格执行PICC各项规章制度 （1）制定PICC操作流程和制度，对于PICC置管中薄弱环节，应加强管理，做到人人心中有数。（2）建立护士PICC考评及反馈制度，以促进护士PICC技术的提高。

1.3.4 建设患者沟通渠道 以电话、微信等形式，设立护患沟通的桥梁，主动深入面对面与患者交流，注意患者情绪方面的表现等，及时解答患者在留置PICC中的各项问题，利于解决和预防PICC并发症的发生。

1.3.5 PICC具体护理方法 （1）患者入院后，护士评估患者血管条件，告知PICC置管的目的、并发症及处理方法。（2）使用一次性PICC穿刺包和静脉维护包，严格按照PICC置管流程操作，术后行X线摄片确保位置准确。对患者进行健康教育，告知患者注意事项。（3）置管后护士每天观察穿刺部位皮肤颜色、询问患者皮肤感受，发现敷料潮湿、渗血、卷边等现象时立即更换敷贴。（4）每次换药填写PICC维护手册。（5）严格执行手卫生制度，每个操作位配备速干手消毒液及干手设施，建立手卫生监督机制。（6）采取PICC诊室病房循环风空气消毒机动态消毒。感染性疾病患者置管安排在最后。

1.3.6 并发症护理 （1）导管相关性感染。导管相关性感染是长期静脉置管的重要并发症，美国平均导管相关性感染率为5.3/1 000导管留置日，其发生与机体免疫力、导管留置时间、置管部位等明显相关。同时夏季炎热、高温、潮湿环境有利于细菌繁殖，加上部分患者未到医院行规范维护，造成导管相关性感染。护理对策为：加强对PICC置管后的日常护理，维持穿刺点及其周围良好的卫生状况是预防导管相关性感染的关键。此外护理人员还要加强教育，定期举办感染控制的培训课程。（2）机械性静脉炎。常发生于穿刺后48～72 h内，好发于穿刺点上方8～10 cm。发生原因与消毒剂、滑石粉等异物的化学刺激有关。护理中可以采取硫酸镁湿热敷、喜疗妥外涂、如意金黄散外敷。还要告知患者不宜做大幅度活动。护士在穿刺时使用无粉手套，再用生理盐水冲洗手套。敷料更换过程中严格遵守无菌操作原则。（3）导管堵塞。完全性导管堵塞主要是护士冲管、封管方法不正确造成，或由于血块或纤维凝块、药物沉淀、导管错位。乳腺癌患者常合并有高凝状态，需要在患者化疗期间，加强巡视，注意观察输液速度，保持PICC置管的顺畅。采取稀释肝素盐水或生理盐水脉冲加正压冲管，使用正压接头，降低堵管率。同时工作之余查找与PICC相关的最新资料，提高自身业务水平。（4）血栓形成。每次输液前先回抽，见有回血，再用生理盐水10～20 ml脉冲式冲洗导管，感觉无阻力、通畅的情况下再接治疗用药。输液结束后，用生理盐水20 ml脉冲式冲洗导管、肝素稀释液2 ml正压封管，防止血栓形成，同时观察患者置管侧肢体、腋窝有无酸胀疼痛。

1.4 观察指标

在实施优质护理前后，分析以下指标：（1）两组PICC穿刺成功率；（2）两组PICC相关性并发症发生情况；（3）两组PICC置管期间抑郁、焦虑、苦恼、自卑、羞愧、紧张、恐惧、悲伤、无望等不良情绪发生情况；（4）两组PICC置管期间焦虑及抑郁评分（具体评分量表参考汉密尔顿焦虑及抑郁评分[5]）。

1.5 统计学方法

采取SPSS 19.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC穿刺成功率

研究组PICC置管成功率高于对照组，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组PICC穿刺成功率

2.2 两组PICC相关性并发症发生情况

研究组在导管相关性感染、机械性静脉炎及导管堵塞等并发症发生率低于对照组，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。在血栓形成方面，研究组血栓形成有减少趋势，但两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 两组PICC相关性并发症发生情况

2.3 两组PICC置管期间不良情绪发生情况

分析两组PICC置管期间抑郁、焦虑、苦恼、自卑、羞愧、紧张、恐惧、悲伤、无望等不良情绪发生率，研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组PICC置管期间不良情绪发生情况

2.4 两组PICC置管期间焦虑及抑郁评分

两组PICC置管前焦虑及抑郁评分差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组PICC置管期间焦虑及抑郁评分均低于对照组，两组对比差异均有统计学意义（P＜0.05），具体见表4。

3 讨论

乳腺癌是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。根据世界卫生组织（WHO）发布数据显示：全球每年新增乳腺癌病例115万，占女性恶性肿瘤的23%；死亡病例41万，占女性恶性肿瘤的14%[6]。近几十年来，我国的乳腺癌发病率逐年上升，死亡率也呈上升趋势 ，这与确诊时多较晚有关。以蒽环类或紫杉类为基础的辅助化疗作为降低乳腺癌死亡风险的重要措施在乳腺癌综合治疗中占据重要的地位。蒽环类、紫杉类经外周静脉给药对外周血管、局部组织刺激大，易产生静脉炎，一旦出现化疗药渗漏，可导致局部皮肤红肿、溃烂，组织损伤、坏死，导致患者躯体伤害和痛苦，影响患者治疗依从性[8]。

随着医疗技术的进步，使得患者对医疗流程和整体疗效的需求越来越高。这就对医院的整体护理水平提出更高的要求[9]。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，避免化疗药物与手臂静脉接触，可防止药物对血管的刺激，减少静脉炎和化疗药渗漏的发生。PICC作为一项专业性强且具有一定风险的护理技术，各医院的PICC技术可能存在差异。考虑到PICC置管后容易发生各种并发症，这就需要提高护士的专业水平，以提高穿刺成功率，降低并发症[10]。

表4 两组PICC置管前及置管期间焦虑及抑郁评分

史雨鑫[4]指出，通过针对性护理干预，可以让护士严格执行操作规程，密切观察，及时有效的发现和处理相应的并发症，保证导管的正常使用。景静波[9]指出护士通过PDCA护理管理模式，不断学习PICC的相关新知识、新理论，可以积极预防和控制并发症的发生，从而提高护理质量，减轻患者的痛苦。与传统护理相比，优质护理中护士在PICC留置前，向患者解释留置导管的目的，缓解患者焦虑心理，同时通过定期检查置管位置，防治水肿及静脉炎的发生[11-14]。研究中我们将优质护理管理运用与乳腺癌术后PICC置管住院患者中，结果发现研究组PICC穿刺成功率高于对照组；在导管相关性感染、机械性静脉炎及导管堵塞等PICC相关性并发症发生率上研究组低于对照组；在血栓形成方面，尽管两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组血栓形成仍有减少趋势，可通过提高样本量进一步验证。因此我们认为通过优质护理管理，可以帮助患者提高自我护理能力，可以提高PICC穿刺成功率，减少PICC导管留置中并发症的发生。

研究中我们还发现将优质护理管理运用于乳腺癌术后PICC置管住院患者中，研究组PICC置管期间不良情绪发生率低于对照组，其焦虑及抑郁评分低于对照组，两组对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。我们认为通过有效的护理干预，提高对PICC置管相关并发症的认识与正确处理，可以让患者稳定PICC置管前后情绪，减少不良情绪的发生，特别是焦虑和抑郁等不良情绪，保证心理和情绪稳定，提高治疗的依从性。

综上所述，通过优质护理管理可以提高乳腺癌术后PICC置管穿刺的成功率，减少PICC置管术后PICC相关并发症的发生，减少置管期间不良情绪的发生，尤其是焦虑和焦虑的发生，提高患者治疗的依从性和自信心。