腹腔镜次全子宫切除缝与不缝腹膜的对比研究

宫正 彭惠芬 杨海嵘

当今人们越来越注重提高生活品质，保健意识也不断增强，对于子宫良性病变需要手术的患者，更倾向于选择一种创伤小、恢复快、对术后生活质量影响较小的手术方式，因此腹腔镜次全子宫切除便成了她们的理想之选[1-3]。随着腹腔镜医疗器械的日益精细及手术技能的不断提高，该术式的实施操作也更安全可靠。手术操作中，现有的子宫切除术指南大多只简单提到了如何缝合腹膜，却对是否需要缝合腹膜鲜有提及[4-5]。为进一步探讨腹腔镜次全子宫切除是否需要缝合腹膜，我们对比研究了不缝腹膜与缝腹膜的手术时间、术中出血量、术后短期疗效及长期预后随访情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年4月齐齐哈尔市第一医院收治的106例子宫良性病变行腹腔镜次全子宫切除的患者，以间隔随机法分为不缝腹膜组（观察组）和缝腹膜组（对照组）。两组手术医师为同组医师，手术熟练程度一致。患者年龄35～48岁,平均（41.53±2.91）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者全部采用气管插管静脉复合麻醉。手术参照李光仪[6]描述的手术步骤进行: 麻醉成功后取截石头低足高位，留置导尿，术区常规消毒铺巾，放置举宫器，气腹针于脐孔部穿刺注入CO2气体，建气腹，腹腔内压力12～13 mmHg，10 mm戳卡穿刺置镜，于麦氏点及反麦氏点、左髂前内侧1～2 mm各置入第2、3、4分别为5、10、5 mm戳卡，腹腔镜置入后常规检查上腹部、子宫、附件及盆腔情况，将举宫器偏向左侧，Ligasure电凝切断左圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，如有出血双极电凝止血；同法处理对侧。用单极电钩电凝打开膀胱反折腹膜并下推膀胱。分离宫旁疏松组织，暴露子宫动静脉，套扎器放置线圈，至子宫底套入子宫，在确保未套入肠管网膜等的前提下在宫颈峡部稍下方进行套扎，推结器推紧，取出举宫器，同法再行套扎1次。此时子宫因缺血变成暗紫色，延长反麦氏点切口至15 mm，放置子宫旋切器分次旋切取出宫体标本，使宫颈残端呈蘑菇状，宫颈创面电凝止血，再一次套扎宫颈内口，以防线圈脱落。

1.2.1 观察组 冲洗盆腹腔，放出腹腔内CO2气体，取出手术器械，对腹壁上10 mm以上穿刺孔皮内缝合，术毕。

1.2.2 对照组 缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫颈残端。余步骤同观察组。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后短期疗效和长期预后随访情况。短期疗效指标包括：术后镇痛治疗，发热、恶心呕吐，排气，活动度，住院时间和费用。对两组患者术后第1、2、6、12个月进行电话随访，了解预后情况。女性性功能调查问卷和测评采用女性性功能量表（The Female Sexual Function Index，FS-FI），每题5个答案，评分为1～5分，总分95分，分值越低表明性功能越低下，分值越高表示性生活质量越高。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据的统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较

观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术后短期疗效比较

观察组住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后长期预后比较

两组各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

腹腔镜次全子宫切除仅将宫体部切除，而对宫颈及连接韧带予以保留，有效保证阴道及盆底完整性，以此避免术后穹窿脱垂的发生，保护术后盆底、膀胱功能及性功能，且宫颈具有雌激素受体，对维持内分泌功能具有重要意义[7]。手术时理论上缝腹膜层可以防粘连、减少感染、促进伤口愈合，但有研究显示不缝切口处腹膜可有效改善患者术后恢复情况，缩短住院时间，提高患者生活质量，同样可降低切口感染率[8-9]。

表1 两组手术时间、术中出血量比较

表2 两组短期疗效比较

表3 两组长期预后比较

有条件定期行宫颈细胞学检查及术后随访的患者，没必要行全子宫切除[10]。有研究数据显示[11]术中切除宫颈内膜后宫颈残端癌的发生率仅为1/5 000 000。另据李亦宁[12]等报道257例行次全子宫切除的患者，在术前行宫颈细胞学检查均为阴性，术后亦无1例发生宫颈残端癌。

综上所述，在相同疗效的前提下，不缝腹膜减少了手术操作及麻醉时间，不仅能节约医疗资源成本，还能减少患者麻醉风险及住院费用，使有限医疗资源合理分配，医患双方均能获益。现腹腔镜妇科手术越发多见，本研究通过对比腹腔镜次全子宫切除缝腹膜与不缝腹膜的临床疗效及预后情况，尤其是长期预后随访，以期为腹腔镜次全子宫切除是否需要缝腹膜提供临床依据，进而为现代子宫切除、妇科手术操作等提供新的思路和方法。