儿童危重病例评分和第三代儿童死亡危险评分在危重患儿的应用情况

应佳云 张铮铮 陆国平

我国儿童危重病例评分(PCIS)自1995年沿用至今，仍是PICU评估患儿病情危重程度的重要工具，目前广泛应用于各级医疗机构[1]。而第三代儿童死亡危险评分(PRISMⅢ)目前是国外最常用的评分工具，在国内新生儿的适用性研究较多，儿童较少[2-6]。本研究目的是初步探讨PRISMⅢ和PCIS对PICU危重患儿预后评估的适用性。

1 方法

1.1 研究设计 以复旦大学附属儿科医院(我院)为队列研究现场，以入我院PICU为队列起点，在不干预PICU临床处置的基础上，依照PCIS和PRISMⅢ要求评分，分别以出PICU时和出PICU后28 d随访为结局终点，考察PCIS和PRISMⅢ对PICU危重患儿评估预后的评估能力。

1.2 伦理 本研究获得我院伦理委员会批准[复儿伦审(2016)169号]。

1.3 纳入标准 2016年7月21日至2017年7月30日收入我院PICU的连续病例。

1.4 排(剔)除标准 ①因外科手术术后机体内环境不稳定或全麻后延迟拔管等原因停留PICU时间<72 h的病例；②应转到其他病区但临时收入PICU的病例；③符合PRISMⅢ评分要求剔除的：持续进行心肺复苏、生命指征稳定不能≥2 h者；④临床检查项目不能满足PCIS和PRISMⅢ评价要求者；⑤外科手术术后超过24 h入PICU者。

1.5 评分方法 以入PICU第1个12 h病例资料中最异常记录值行PCIS和PRISMⅢ评分。①PCIS：包含10项生理参数，总分100分，评分越低，患儿病情越危重，≤70分为极危重，～80分为危重, >80分为非危重。②PRISMⅢ：包括17项生理参数，评分越高，病情越危重，死亡风险越高，<10分为非危重，～19分为危重, ≥20分为极危重。由2位危重症专业的研究生分别对同一患儿的病例资料进行PCIS和PRISMⅢ评分。

1.6 截取指标及定义

1.6.1 一般情况 (1)年龄：以入PICU的年龄记。(2)入院前状态：①入PICU前24 h是否经过心肺复苏，②是否从其他医院ICU转诊入我院PICU，③入PICU时是否处于气管插管状态；④入PICU前24 h内是否使用过血管活性药物(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、硝普钠、米力农)；⑤手术后：指手术后24小时内。根据患儿病史，若患儿至少有以上1项，则认为其有入院前状态。(3)入PICU时疾病：采用病史中入PICU的第一诊断，根据ICD-10行疾病系统划分。(4)患儿来源：从普通病房、或从急诊(或留观)、或从门诊、或从手术室、或从其他医疗机构转入PICU。(5)主要病因：采用出院或出PICU时的第一诊断。(6)在PICU是否接受过有创机械通气治疗。(7)PICU住院时间：入PICU时至出PICU(死亡、转出和自动出院)止。

1.6.2 分组考虑 ①以出PICU结局分为病死组、转出组和自动出院组。住PICU期间死亡为病死组。出PICU后或转入普通病房或经医生判断可直接出院为转出组。医生告知患儿状况危重或预后不良，不具备出PICU条件，但患儿家长或监护人自动要求出我院PICU为自动出院组。自动出院组患儿于出PICU 后28 d行电话随访，死亡者为自动出院死亡亚组，存活者为自动出院存活亚组。②以PICU后28 d随访结局分为死亡组和存活组：病死组+自动出院组死亡亚组为死亡组；转出组+自动出院组存活亚组为存活组。

1.7 统计方法 采用access(2007)建立数据库，行双人数据录入。采用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料进行正态性检验和方差齐性检验后，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，若不符合则采用秩和检验。计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验或连续校正的χ2检验或Fisher确切概率法。相关性分析采用Pearson相关性分析。用Logistic回归分析法评估两种评分系统各指标对结局的预测作用。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 研究对象的纳入和排(剔)除流程图

2.1 患儿的一般情况 符合本文纳入标准的PICU患儿1 745例，经排(剔)除后685例进入分析(图1)。病死组100例，转出组442例，自动出院143例，自动出院死亡亚组118例，自动出院存活亚组25例。表1显示，①3组两两比较，气管插管、有创机械通气和PRISMⅢ评估差异均有统计学意义；②转出组与病死组或自动出院组比较，年龄、入院前状态、住PICU时间差异有统计学意义；③病死组与转出组或自动出院组比较，入PICU前心肺复苏、从普通病房和急诊转入PICU 差异有统计学意义；③转出组与病死组或与自动出院组比较，住PICU时间差异有统计学意义；④病死组与转出组比较，使用血管活性药物差异有统计学意义；⑤转出组与自动出院组比较，病因为创伤、肿瘤和其他原因差异有统计学意义。

表1 患儿的一般情况[中位数(P25，P75)，n(%)]

注 1)：连续校正的χ2检验；2)：Fisher精确检验，未得出相应值

2.2 自动出院患儿28 d结局PCIS和PRISMⅢ的比较 自动出院存活亚组vs死亡亚组，PCIS[84(80，91)vs86(80，92)，Z=-0.598，P=0.550]、PRISMⅢ评分[9(4.5，15.5)vs5(5，9.25)，Z=-1.848，P=0.065]差异均无统计学意义。

2.3 不同危重程度患儿结局的比较 表2显示，不论是PCIS和PRISMⅢ评估量表，在病死组和转出组中，非危重/危重比较和非危重/极危重比较差异均有统计学意义，病死组PRISMⅢ评估量表在危重/极危重比较差异也有统计学意义。不论是PCIS和PRISMⅢ评估量表，病死组非危重、危重、极危重患儿比例呈现逐渐增加，差异均有统计学意义；转出组非危重、危重、极危重患儿比例呈现逐渐递减，差异有统计学意义；自动出院组非危重、危重、极危重之间差异均无统计学意义。

2.4 PCIS与PRISMⅢ评分单因素分析 以出PICU后28 d的随访结局分为死亡组(n=218)和存活组(n=467)，以出PICU 28 d结局为因变量，以PCIS和PRISMⅢ两种评分系统中的评分指标为自变量，表3显示，PCIS评分中的呼吸、收缩压、pH、PaO2在死亡组和存活组中差异有统计学意义；表4显示，PRISMⅢ评分中的收缩压、酸中毒、PaO2、PaCO2、CO2总含量、PT/APTT、PLT计数在死亡和存活组中差异有统计学意义。

表2 PCIS和PRISMⅢ不同危重程度患儿结局比较[n(%)]

表3 PCIS指标单因素分析[n(%)]

注 1)：Fisher精确检验，未得到相应值

表4 PRISMⅢ指标单因素分析[n(%)]

注 1)：Fisher精确检验，未得到相应值；2)：Fisher精确检验

3 讨论

危重症评分已历经30多年的发展，其根据患者的体征、生理参数等评估疾病的危重程度和死亡风险，是为危重患者提供最佳监护的客观依据之一，有助于合理分配医疗资源，提高ICU的工作效率。我国PCIS是1995年中华医学会儿科学分会急诊学组和和中华医学会急诊学分会儿科学组通过借鉴国外评分系统，依据我国国情制定而成，含10项指标[1]。期间，在经过大量临床试验后，危重程度分级由起初的70、90分为界改为70、80分为界，之后多项临床试验均证实修改后的PCIS在评估患儿危重程度和预后方面均有重要价值，并且对急性呼吸窘迫综合征、手足口病等均有良好的效能，目前广泛用于各级别的PICU[7-10]。PRISMⅢ是Pollack等[2]在之前的PRISM基础上建立的，包含17项指标，引入与死亡风险密切相关的指标，同时去除了相关度较低的指标。在2016年Pollack等[11]发表了更新版的PRISM，新的PRISM在生理参数范围、患儿来源、年龄等均与之前的一致，但改变了数据收集的时间和方式。这些改变包括：仅在患儿第1次入院时以出院结局代替出PICU结局；缩短数据收集时间，由原来的12 h改变为2～4 h；对于心血管患者，为了获得更好的治疗而进入PICU，改变其数据收集的时间。但相关的临床试验较少，因此，目前多数研究仍采用PRISMⅢ。国外多项大型的临床试验均发现PRISMⅢ在预测死亡风险方面有明显的优越性。目前PRISMⅢ广泛应用于国外的PICU，但我国相关研究较少，其在我国PICU的适用性仍需探索。

本文共纳入685例PICU患儿，在PICU经过治疗后病死组100例，转出组442例，自动出院组143例。3组年龄差异有统计学意义，病死组年龄最小，其次是自动出院组，说明年龄一定程度上影响出PICU结局。

入院前状态是患儿本次入PICU的近期病情回顾，一定程度反映了患儿病情的严重程度，是PRISMⅢ评估的影响因素，PCIS没有纳入这一项目。本研究中入院前状态影响患儿结局，尤其是气管插管和有创机械通气。有创机械通气是PICU的一项重要治疗手段，往往与疾病的严重程度相关，本研究中病死组有创机械通气率最高，转出组最低，说明PRISMⅢ将入院前状态作为评估的影响因素更符合临床实际。

本文结果显示，PCIS对预测病死组和转出组、转出组和自动出院组有较好的作用，但对预测病死组和自动出院组作用较差；而PRISMⅢ在区分3组均有作用，说明PRISMⅢ相对PCIS对入PICU患儿预后的评估更准确和全面。

入院前状态多项指标、主要病因等因素，自动出院组与病死组差异均无统计学意义，反映了自动出院组患儿的确病情严重，不应出院。自动出院存活亚组和死亡亚组PCIS和PRISMⅢ的比较，差异均无统计学意义，PRISMⅢP值接近0.05(P=0.065)，可能和样本量小有关。

PCIS和PRISMⅢ均是生理学指标评分，前者指标较少，不同指标分值相等，简便易行，但缺少评估神经系统等相关指标；而后者指标则引入更多与预后紧密相关的指标，不同指标分值也不等，相对复杂，但对死亡风险评估更为准确[12]。在本研究中，在PCIS中，呼吸、收缩压、pH和PaO2是出PICU 28 d结局死亡的危险因素；而在PRISMⅢ中，收缩压、酸中毒、PaO2、PaCO2、CO2总含量、PT/APTT和PLT计数是出PICU 28 d结局死亡的危险因素。两种评分的危险因素中，收缩压和PaO2均在其中，说明收缩压和PaO2与预后相关程度较高。Benediktsson等[13]研究发现，在PICU中，PT/APTT和PLT计数与脓毒症的病死率增加有关。本研究亦发现，在PRISMⅢ中，PT/APTT和PLT计数也是出PICU 28 d结局死亡的危险因素。

综上所述，相比PCIS，PRISMⅢ更全面，也更适合我国PICU评估预后。