解鸟氨酸拉乌尔菌致儿童感染5例报告并文献复习

皮丹丹 周 昉 白 科 李 静

1 病例资料

例1 男，3月龄，因“吐奶、吐沫5 d”于2017年5月3日入住重庆医科大学附属儿童医院(我院)呼吸科，诊断为“重症肺炎”。

患儿胎龄34+1周，生后外院诊断“支气管肺发育不良、先天性心脏病”，曾使用呼吸机3周。生后有气促、吃奶中断，剧烈哭闹后伴口唇发绀。入院查体：呼吸60·min-1，心率140·min-1；唇周紫绀，可见吸气性三凹征，双肺可闻及中量中粗湿啰音，胸骨左缘可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音。心脏彩超示，室间隔缺损(11 mm)，卵圆孔未闭，肺动脉高压(中-重度)。胸部CT平扫+气道重建：支气管肺发育不良待除外，室间隔缺损。免疫球蛋白+补体：IgG 8.2(2.9～16.8)g·L-1，IgA<0.07(0.1～1.3)g·L-1，IgM 1.04(0.21～1.92)g·L-1，IgE 3.4(<165)U·mL-1，补体C3 0.39(0.74～1.86)g·L-1，补体C4 0.12(0.11～0.61)g·L-1。

入院后抗感染效果欠佳，治疗22 d病情缓解不明显，胸部影像学检查提示肺部感染仍较重，面部、口唇发绀，心率、呼吸频率下降，呼之不应，予心肺复苏、气管插管后转至我院PICU。患儿肺部体征明显，呼吸机参数PI 20～25 cmH2O，PIP 28～35 cmH2O，PEEP 8～10 cmH2O，脱机2次均失败，反复发热，WBC、PCT和CRP均较入院时明显升高，血常规和炎症指标见表1。血培养提示多重耐药解鸟氨酸拉乌尔菌，对阿米卡星及环丙沙星敏感。根据血培养结果予环丙沙星治疗，肺部炎症有所控制，体温逐渐恢复正常，抗感染治疗1、2周后复查血培养均阴性，肺部炎症和心功能不全好转，出院。

例2 男，11岁，因“恶心、呕吐11个月，加重4个月，伴头晕1个月”于2017年6月13日入我院。

查体：颈强直阴性，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。入院前1 d外院头颅增强MRI：“第四脑室肿瘤性病变，髓母细胞瘤？室管膜瘤？”。胸部CT：双肺渗出性病变，并上下叶大片实变，左肺为著。

表1 5例解鸟氨酸拉乌尔菌感染儿童的血常规和炎症指标

入院当日行急诊Ommaya囊置入外引流术，2 d后行颅窝占位性病变切除术，术后带气管插管转入PICU，术后第2 d脱机后转回神经外科。术后病理报告显示血管母细胞瘤。术后第4 d出现高热，面色发绀、呼吸困难、低氧血症，再次气管插管后转入我院PICU，肺部影像学检查显示肺部病变加重。再次入PICU的第2 d血常规和炎症指标见表1。血培养结果提示多重耐药解鸟氨酸拉乌尔菌，对阿米卡星和左氧氟沙星等敏感。抗生素改为阿米卡星，行纤维支气管镜灌洗吸痰2次，体温逐渐恢复正常，肺部影像学表现好转，成功脱机转回神经外科，1周后好转出院。

例3 男，16岁，因“诊断自身免疫性溶血性贫血3年，进行性面色苍白3 d余，发热、乏力伴血尿1 d”于2017年6月20日入住我院免疫科。

患儿3年前于我院确诊自身免疫性溶血性贫血(Evan's综合征)，定期住院治疗并门诊随访。住院期间予甲强龙冲击和洗涤红细胞输注等，好转出院后长期口服强的松。查体：体温 39.2℃，呼吸 33·min-1，心率 124·min-1；神志清楚，反应差；面色苍黄，口唇苍白，颈部可见少许出血点；肝脏肋下约3 cm，质地中等，缘锐利，脾脏肋下约4 cm，质地偏硬，缘钝，全腹无压痛；肢端暖。血白蛋白 29.4 g·L-1，血肌酐 833.9 μmol·L-1，血尿素氮 40.5 mmol·L-1。

入院后第2 d因“呼吸困难，低氧血症”转入PICU。予气管插管，呼吸机辅助通气8 d，患儿肾功能损害极其严重，尿量少(50～80 mL·d-1)，行血浆置换1次、血液滤过7次，并予配型PLT、洗涤RBC输注等。期间患儿仍反复发热，血常规和炎症指标见表1。血培养提示多重耐药解鸟氨酸拉乌尔菌，对阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星敏感。抗生素改用环丙沙星，炎症指标逐渐下降(复查血常规：WBC 5.6×109·L-1，N 0.53，CRP<8 mg·L-1)，2周后病情好转出院。

例4 女，11岁，因“确诊幼年特发性关节炎(全身型)3年余，咳嗽6 d，发热3 d”于2017年5月3日入我院免疫科。自3年前于我院确诊为幼年特发性关节炎(全身型)后定期住院治疗并门诊随访，长期口服强的松、白芍总苷胶囊、萘普生片等。查体：神清，反应可；右下肺可闻及中量中细湿啰音，心音有力，律齐；腹软；肢端暖。血常规和炎症指标见表1。X线胸片显示右肺肺炎伴节段性实变。2次血培养阴性。痰培养结果提示解鸟氨酸拉乌尔菌，对头孢他啶、头孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦和环丙沙星等敏感。先后予头孢唑肟(5 d)，头孢他啶(10 d)，患儿体温于入院第2 d降至正常，呼吸道症状好转，1周后复查胸部影像学表现好转，治疗15 d后好转出院。

例5 女，6月龄，因“腹胀3 d，咳嗽1 d”于2016年12月4日入住我院呼吸科，诊断考虑“重症肺炎”。胎龄29+2周，新生儿期因“重症肺炎、呼吸衰竭”于我院住院，诊断支气管肺发育不良，既往有机械通气史，且多次因肺炎在我院住院治疗。查体：呼吸 62·min-1，心率 154·min-1；鼻导管吸氧下氧饱和度约95%，可见点头样呼吸及吸气性三凹征，双肺可闻及少量中细湿啰音；心音有力，律齐，心前区及心底部未闻及明显杂音；腹软，肝脾不大，肢端暖。血常规和炎症指标见表1。X线胸片：双肺散在片状及条絮影，部分节段实变伴不张。痰培养提示解鸟氨酸拉乌尔菌，对头孢克洛、头孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦和环丙沙星等敏感。予头孢替安(12 d)，呼吸道症状好转出院。

2 文献复习

以“Raoultella ornithinolytica”检索PubMed数据库、Web of science；以“解鸟氨酸拉乌尔菌”检索中国知网、维普数据库和万方数据库，检索时间均为建库至2018年6月15日。检索到解鸟氨酸拉乌尔菌感染相关病例报告25篇。其中儿童感染共8篇[1-8]，均为国外文献，共报告9例，与本文报告的5例合并后共14例患儿的临床特征见表2，微生物检测情况见表3。

表3 14例感染解鸟氨酸拉乌尔菌儿童的药敏结果统计

注 R：耐药；S：敏感；M：中介；n.p.：未提供

14例中，男6例，女8例；年龄0至16岁。>3岁6例，原发病多为肿瘤和免疫相关性疾病；新生儿4例，多合并先天性发育畸形。10例有发热，多为反复发热，伴WBC明显升高。新生儿期起病多以呼吸困难、皮肤潮红和红斑为主要表现。解鸟氨酸拉乌尔菌的检测方法：10例为血培养，2例为痰培养，1例为支气管肺泡灌洗液培养，1例为尿培养。常用的抗生素为头孢吡肟、美罗培南、环丙沙星和阿米卡星。解鸟氨酸拉乌尔菌的药敏结果：71%(10/14，其余4例未做该药药敏试验)对氨苄西林耐药，36%(5/14)对美罗培南敏感，43%(6/14)对头孢吡肟和复方磺胺甲噁唑敏感，50%(7/14)对左氧氟沙星敏感，57%(8/14)对环丙沙星及阿米卡星敏感。三代头孢、美罗培南、环丙沙星和阿米卡星使用也较多。抗生素治疗的疗程为6 d至3周不等。临床转归：除1例新生儿死亡外，其余均好转。

3 讨论

拉乌尔菌属于肠杆菌科，是一类需氧、非运动型棒状革兰阴性菌，为条件致病菌，主要分为植生拉乌尔菌、土生拉乌尔菌和解鸟氨酸拉乌尔菌[9-11]。拉乌尔菌属广泛存在于水、植物和土壤等环境中，在人体内多定植于消化道和上呼吸道。解鸟氨酸拉乌尔菌最常见的宿主有鱼类、扁虱及白蚁[12-13]。1989年Kosako等首次提出，解鸟氨酸拉乌尔菌是一种需氧、无动力、有荚膜的条件致病菌[13]。

解鸟氨酸拉乌尔菌在20世纪80年代首次被归类为克雷伯菌属，由于16SrRNA基因和rpoB基因分析表明其与克雷伯菌属不一致，2001年重新把它归类为1个新的菌属—拉乌尔菌属，但既往不少报道仍误认为解鸟氨酸拉乌尔菌属于克雷伯菌属[14-16]。近年来也有文献中使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)进行鉴定，以提高阳性率[17-18]。

2009年，Morais等[19]和Vos等[20]先后报告了人感染解鸟氨酸拉乌尔菌的病例[19-20]。近年来，关于解鸟氨酸拉乌尔菌感染的报告多见于成人[21-24]，儿童感染病例的报告较少。本文文献复习检索到8篇共9例儿童感染解鸟氨酸拉乌尔菌的病例报告[1-8]，均为英文文献，结合本文报告5例进行分析，儿童感染解鸟氨酸拉乌尔菌以>3岁和新生儿多见，无明显性别分布倾向，年长患儿的原发病以肿瘤和免疫系统疾病为主，与Seng等[17]的研究结果一致。该研究中，4家医院11年确诊的112例解鸟氨酸拉乌尔菌感染患者中，约半数有肿瘤或免疫性疾病。免疫功能障碍可能是感染解鸟氨酸拉乌尔菌的高危因素，本文报告的病例中免疫功能异常2例，文献报道1例[2]。婴幼儿感染者多合并先天性发育畸形(本文报告2例，文献报道4例[1,4,6,8])。 成人的病例分析认为，侵入性操作可能增加了该菌感染风险[17]。儿童中也类似，14例中有6例行呼吸机辅助通气，5例有留置导尿管，3例行手术治疗，3例行肿瘤化疗，1例多次行血液净化。值得注意的是，在本文报告的5例患儿中，2016年检出1例，2017年检出4例，且都集中在5月和6月份，结合4例患儿的病史及临床特征，考虑院内感染的可能性大。予以呼吸机、血液净化等有创操作的重症患儿，应做好院内感染防控相关措施。在感染途径方面，儿童和成人不同，成人以尿路、呼吸道和胆道感染多见[17,24]，儿童中最常见的感染途径为血源性感染，14例中10例为血培养阳性确诊败血症。发热为最常见的临床表现，但新生儿感染多以呼吸困难和低氧血症为主要表现，多伴有皮肤潮红及全身红斑表现，这主要是由于鸟氨酸拉乌尔菌产生组胺样物质，从而引起皮肤潮红和红斑等表现[25-27]。

由于解鸟氨酸拉乌尔菌产β内酰胺酶，所以对氨苄西林天然耐药，根据本文对14例患儿药敏结果的分析，结合文献[28-29]，认为可以选择头孢三代、碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类。应用敏感抗生素后，治疗效果较好。14例中死亡1例[4]，胎龄35周，孕前超声检查提示宫内发育受限，生后出现少吃、少动，有低氧血症、由四肢逐渐波及到全身的暴发性紫癜、难以纠正的凝血功能障碍，后期出现肺出血合并多功能脏器衰竭，于生后19 d死亡。回顾目前文献报道，有1例为成人死亡病例[30]，该患者37岁，患有急性淋巴细胞白血病，入院1年前行骨髓干细胞移植术，住院化疗期间感染解鸟氨酸拉乌尔菌，出现持续顽固高热，应用多种抗生素(亚胺培南、阿莫西林克拉维酸钾和环丙沙星等)感染均控制欠佳，转入重症监护室后1周死亡。恶性肿瘤患者、干细胞移植术后、自身免疫力极其低下且处于化疗期间，增加了感染解鸟氨酸拉乌尔菌的风险，感染后导致脓毒症，继发多脏器功能衰竭而死亡。总体而言，如果能及时诊断解鸟氨酸拉乌尔菌感染并早期应用敏感抗生素，预后大多良好，但感染鸟氨酸拉乌尔菌致脓毒症患者预后较差，死因多为多脏器功能衰竭。