一期前路病灶清除并肋骨植骨及经病椎内固定术治疗脊柱结核

张会军 鲁增辉 段李明 朱昌生

内固定术是治疗脊柱结核的常用手术方法，广泛应用于临床并取得肯定的效果[1]。脊柱结核病变主要破坏脊柱前柱及部分中柱，后柱及椎弓根一般无明显破坏，尤其脊柱结核伴截瘫、前柱塌陷的患者，大多需要行前路手术治疗，前路术式已成为脊柱结核手术治疗的经典术式[2]。术中短节段固定及病椎置钉已经为众多学者所肯定，前路病灶清除术术后如有1/2及以上椎体残留，即可作为固定椎[3]。2013年1月至2015年12月我科采用一期前路经胸腔病灶清除并肋骨植骨融合及经病椎置钉内固定术治疗脊柱结核，取得了满意的效果。

资料和方法

一、 一般资料

1．患者选择：收集整理西安市胸科医院2013年1月至2015年12月符合条件的脊柱结核患者30例，即术后均有病理结果或术中脓液结核分枝杆菌培养阳性的确诊患者。本组患者临床表现均为不同程度的胸、腰部疼痛，僵硬、屈伸旋转活动受限。3例(10.0%，3/30)患者入院时已经瘫痪；8例(26.7%，8/30)患者伴有低热、盗汗、乏力等典型结核中毒症状。病变节段为T5～L1(均≤2个节段)。男11例，女19例；患者的年龄为23～70岁，平均(44.2±12.4)岁；血红细胞沉降率(ESR)15～120 mm/1 h，平均(51.7±30.5) mm/1 h；脊髓神经损伤按国际通用的神经功能分级(Frankel分级)，其中A级3例、B级2例、C级5例、D级12例、E级8例。测量术前后凸Cobb角为7°～35°，平均(19.1±7.4)°。

2.纳入标准(同时满足以下条件)：(1)脊柱结核；(2)病变累及范围为T5～L1，且≤2个节段；(3)病椎置钉关键部位的椎体残余高度不少于椎体的1/3；(4)行前路手术植骨融合及内固定术者。

3. 排除标准：(1)脊柱结核病变范围超过3个节段者或伴侧凸者；(2)需要行后路手术植骨融合及内固定术者；(3)病椎置钉关键部位残余椎体高度严重不足(椎体残余高度少于椎体的1/3者)而不能置入螺钉者。

二、 治疗方法

1.术前准备： 脊柱结核需按早期、联合、适量、规律、全程的抗结核治疗原则进行治疗，术前给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗至少2周以上，并行积极的营养支持与保肝治疗。待ESR检测正常后或动态观察ESR有明显下降趋势且无结核中毒症状时进行手术。患者至少符合脊柱结核手术适应证之一。术前常规进行X 线摄影、CT 扫描和MRI检查，清楚显示脊柱椎体的病变节段，病椎的破坏和塌陷程度，死骨、干酪样坏死组织、椎旁脓肿或腰大肌脓肿、硬化骨和 “亚正常骨”的范围[4]，后凸畸形的 Cobb 角度，为分析病情和制定手术方案提供强有力依据。所有患者的固定位置、深度、方向、范围均根据术前脊柱 X 线摄影、CT及MRI检查结果作为参考，初步测量相应椎体高度，确定病变所破坏的椎体及术中残留椎体的高度及可能用到螺钉的尺寸，病灶清除术后要保留的椎体的高度及病椎进行内固定、融合的节段。

2. 手术方法：所有患者均采用气管插管行全麻，均取侧卧位，原则上选择椎体破坏或椎旁干酪样坏死组织、脓肿严重侧为手术入路，植骨材料为切除的肋骨，内置前路Z-Plate钛板(中国，苏州艾迪尔医疗器械公司)。其中右侧入路24例，左侧入路6例，标准后外侧入路，剪断病椎上一肋的部分肋骨供植骨备用；进入胸腔后，分离粘连，充分暴露结核病灶区域，结扎相应椎体节段动静脉，用刮匙及椎板咬骨钳清除炎性肉芽组织、干酪样坏死组织、游离死骨、被感染的椎间盘和终板、病灶周边硬化骨和死骨，清除脓肿并刮除周围坏死肉芽组织。如病灶对椎管内占位、脊髓或硬脊膜受压者则需要仔细分离和充分暴露，切除后壁予以充分减压，椎体后壁完整者予以保留，修整植骨床，在可用的病椎椎体置钉，撑开并矫正后凸畸形，选择合适肋骨(一般选择2～3条，肋骨宽度为患者本人原始宽度，不同患者宽度不同；肋骨长度根据植骨面的测量结果术中临时剪切，不同患者长度不同(多在1～4 cm之间)，植入骨质缺损区行前中柱重建。最后安装Z-Plate 钛板，锁死螺帽完成内固定术。术区充分止血，病灶内置链霉素 1 g，放置引流管，分层缝合切口，手术完成。所有手术均由我院同一组医生完成。

3.术后处理：术后继续加强抗结核药物治疗, 并加强围手术期的全身支持治疗。在腰背肌功能锻炼满意的前提下，卧床4周后可在支具保护下逐步下床进行相应功能锻炼，一般需要佩戴支具4～6个月。30例患者总的疗程为18～24个月。术后1周行脊柱正侧位X线摄影与CT扫描复查，了解术后置入螺钉和植入肋骨的情况，了解有无并发症等情况。术后随访30例患者至少18个月，并要求患者定期进行CT扫描与X线摄影复查，了解椎体置入螺钉情况及植入肋骨融合情况，观察后凸Cobb角丢失及变化情况。定期进行血ESR、血常规、肝肾功能和C反应蛋白复查，以监测疾病活动状态。

三、疗效评价

1. 一般情况评价：对患者手术时间、出血量、切口愈合情况、术后并发症，以及患者结核中毒症状的变化进行分析。

2.神经功能评定:患者神经功能分级按国际通用的Frankel脊髓损伤分级进行评定，并对术前、术后的变化进行统计分析。

3.患者术前、术后Cobb角情况：在胸、腰椎侧位X线摄影片上测量胸、腰椎后凸Cobb角。具体方法：设定受累节段上位椎体上终板与受累节段下位椎体下终板平面，此两平面之间的夹角为后凸Cobb角。比较术前、术后2周和术后2年的Cobb角的变化，对术前、术后2周和术后2年的平均Cobb角进行统计学比较分析。

4.患者术前、术后疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scales，VAS)：分别记录术前、术后2周和末次随访(术后2年)时的VAS结果并进行统计学比较分析。VAS疼痛评分：1～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。采用10分制的VAS进行评估，0分代表无痛，10分代表最痛[5]。

5.植骨融合情况：植骨愈合按Ito等[6]的植骨融合标准评价，患者术后1年进行X线摄影和CT扫描复查，判断植骨融合情况。1级：表现为植骨块与椎体间有骨桥连接；2级：表现为植骨块与椎体间没有骨桥及透亮区；3级：植骨块周围有透亮区；4级：植骨块沉降，吸收及假关节形成。

四、统计学处理

结 果

一、一般情况

患者均顺利完成手术，未出现神经血管损伤、 深静脉血栓形成等并发症， 均安全度过围手术期。30例患者手术时间120～240 min，平均(178.0±33.6) min，术中出血量为300～800 ml，平均(507.5±148.9) ml。本组30例患者经过充分抗结核药物治疗后均达到临床治愈，切口愈合良好，未出现严重并发症。术后30例患者的病变区疼痛均明显缓解，全身乏力症状改善，结核中毒症状明显减轻，一般情况均有明显好转。30例患者均获得随访，随访时间24～36个月，平均(25.9±6.6)个月。

二、患者术前、术后Frankel分级、Cobb角及VAS评分等情况

所有神经功能障碍患者术后均得到较大改善，末次随访时Frankel分级A级0例、B级1例、C级1例、D级2例、E级26例(表1)。

30例患者术前后凸Cobb角平均为(19.1±7.4)°，术后2周为 (13.2±4.1)°，末次随访为(13.6±3.9)°。患者术前及术后2周后凸Cobb角比较，差异有统计学意义(t=5.224，P=0.000)，表明术后患者后凸角度得到明显恢复；但是，术后2周及末次随访Cobb角比较，差异无统计学意义(t=-2.027，P=0.057)，提示经病椎置人短椎弓根螺钉后路内固定融合术后患者中长期随访中Cobb角的丢失无明显变化；术前及末次随访Cobb角比较，差异有统计学意义(t=5.003,P=0.000)(表2)。

表1 30例脊柱结核手术患者治疗前后Frankel脊髓功能分级比较(例)

注a:末次随访为术后2年时

30例患者VAS检测，术前平均为(6.5±1.5)分，术后2周为(2.5±1.1)分，末次随访为(1.4±0.5)分。患者术前及术后2周VAS比较，差异有统计学意义(t=15.415，P=0.000)，表明术后患者VAS得到明显改善；术后2周及末次随访VAS比较，差异有统计学意义(t=5.510，P=0.000)，提示术后患者中长期随访VAS检测结果仍在继续好转中；术前与末次随访VAS评分比较，差异有统计学意义(t=15.759,P=0.000)(表2)。

三、影像学检查

30 例患者术后1年随访时进行CT和X线摄影复查，显示病椎置入的主钉和副钉无松动，无移位或断裂情况，脊柱椎体间植入的肋骨基本愈合或趋于愈合，未见骨不连、假关节形成，无植骨条吸收、消失。患者一般情况良好，基本恢复至发病前的体力、劳动能力或生活自理能力，生活质量较术前明显提高。末次随访时未发现结核复发迹象，患者术后均无严重并发症发生，按脊柱结核治愈标准全部治愈，无复发、未愈患者，脊柱病椎置入的主钉和副钉无松动、移位、断裂等内固定失效现象(图1～8)。

表2 30例脊柱结核手术患者术前、术后VAS、Cobb角检测结果的比较

注a:末次随访为术后2年时

图1～4 患者，男,40岁。胸椎11、12椎体结核。图1为术后1年时X线摄影，显示主钉和副钉均置钉于胸11残余椎体上。图2～4为术后1年时CT扫描，显示病椎置钉位置良好，植骨肋骨条基本融合，无透亮区和吸收表现 图5～8 患者，女，47岁。胸椎11、12椎体结核。图5为术后1年时X线摄影，显示主钉和副钉均置钉于胸12残余椎体上。图6～8为术后1年时CT扫描，显示植入的肋骨与周围骨质融合，植骨基本为1级愈合，病椎置钉位置良好，植骨肋骨条基本融合，无透亮区和吸收表现

讨 论

一、脊柱结核前路手术指证

一期前路病灶清除术、植骨融合术及内固定术已被广泛用于脊柱结核的治疗[7]，被认为是脊柱结核外科治疗的金标准[2]。该术式的适应证主要包含以下几点：(1)巨大寒性脓肿或经久不愈的窦道形成；(2)病灶内有较大的死骨或空洞；(3)两个节段以内后凸角度<35°；(4)椎体破坏严重、稳定性丧失；(5)患者局部疼痛剧烈，常规止痛药物无效；(6)脊髓受压、神经功能进行性损伤；(7)预计发生后凸畸形风险高，需早期手术干预者[8]。本组患者手术适应证与文献[9-10]报道的有关手术适应证一致。本研究中30例患者均有明确的手术指征，均符合脊柱结核前路有关文献报道的指征，而且均采用一期前路病灶清除并肋骨植骨融合及经病椎置钉行内固定术治疗，短期随访临床效果满意。

二、脊柱结核前路病椎置钉内固定情况

病椎置钉是近年脊柱结核研究的热点，已经为众多学者所肯定[11-12]。关于病椎置钉的研究报道亦逐年增多，其中王兵站等[3]报道了46例患者行腰椎椎体结核前路一期病灶清除、椎体间植骨融合、病椎置钉短节段内固定术，证明安全可靠，但要求椎体结核残余椎体有效高度>10 mm，病变节段≤3节段，前路病灶清除术后如有1/2以上椎体残留，即可做病椎内固定，与Wang等[13]的报道一致。赵耘等[14]报道了在常规前路病灶暴露、坏死组织清除及椎管减压完成后，仔细暴露缺损区两端椎体残留骨质，在尽量保留骨结构下修整植骨床。骨断面松质骨整齐，无干酪样坏死物组织，断面有少量渗血为佳，断面的松质骨腔内有少量脓栓可以接受。要求残余椎体的高度>8 mm，在残余的椎体上各置入螺钉1枚(一般用直径6.5 mm，长度3.0～3.5 mm)，如残留骨质较少，椎体高度为8～10 mm可换用直径5.5 mm，长度3.0～3.5 mm螺钉)。术后随访效果满意。这些都为病椎置钉内固定术研究提供了有益的临床参考价值。

本研究中均采用前路经病椎置钉、Z-Plate钛板内固定术，其中的关键是能够准确地将螺钉置入剩余椎体骨质，既要保证残余椎体骨质质量可靠、稳定性好，同时要避免进入结核病灶及脓液中。在选择螺钉所置入的病椎上，术前应该认真阅读CT扫描、X线摄影、MRI图片，术中需要检查残留骨质质量，了解患者病椎椎体骨质破坏的情况。王骞等[15]报道了病椎间融合的手术适应证、方法和优缺点，有一定参考意义。本研究中一般选择残余高度不少于椎体的1/3的病椎进行置钉。对于病椎，选择其中残留正常骨质较多，不影响内固定强度的部分椎体置入。有的椎体中央有虫蚀样破坏，周围及边缘硬化，但无脓液或肉芽，仍可以进行置入固定。对于病椎已经破坏彻底，如粉碎性破坏者，应禁止置入内固定螺钉，可以选择相邻的正常椎体置入螺钉。

三、脊柱结核前路肋骨植骨情况

目前对于结核病灶清除术后的脊柱重建主要有自体骨、异体骨、钛网、人工椎体等方法，笔者选择自体肋骨植骨，其优势在于：(1)在前路手术切口内容易获取肋骨；(2)多节肋骨可形成有效的肋骨支撑体，增加了与椎体接触面积和肋骨支撑能力，防止植入的肋骨骨折、移位；(3)使用自体肋骨可获得优秀的融合率，并且与人工材料相比明显降低了患者的医疗成本。通过短期随访，本组术中采用自体肋骨前路植骨融合，达到了满意的临床效果，未出现不融合、植入肋骨吸收等并发症，与文献[16]报道的结果基本一致。

四、结果分析

所有患者术后伤口均获得一期愈合，无血管、神经损伤等严重并发症，无窦道形成及继发感染。30例患者均获得随访，随访时间24～36个月，平均(25.9±6.6)个月。末次随访时未发现结核复发迹象，无严重并发症及内固定失效现象。末次随访(术后2年)时Frankel分级结果为A级0例、B级1例、C级1例、D级2例、E级26例。末次随访(术后2年)后凸成角为(13.6±3.9)°，后凸畸形明显矫正。30例患者VAS评分结果术后较术前有明显改善，而且到末次随访时仍然在好转中，明显提高了患者生活质量。30例患者随访1年时进行CT扫描和X线摄影复查，显示脊柱椎体病灶基本愈合或趋于愈合，未见骨不连、假关节形成，以及无内固定松动和断裂，无植骨条吸收与消失。

本研究的观察结果表明，一期前路病灶清除并肋骨植骨融合及经病椎置入螺钉行前路内固定术治疗短节段脊椎结核，可以有效地恢复和重建脊柱的稳定性，术后将减少Cobb角丢失和减轻乃至缓解患者胸、腰、背部疼痛，短期内降低内固定松动、断裂等相关并发症的发生，提高了椎体结核患者的生活质量。该术式既安全、有效，又能彻底清除结核病灶组织、解除脊髓神经压迫，同时能完善地修整植骨床和充实地进行植骨，重建脊柱稳定性，不易损伤脊髓及神经根，不破坏后柱结构，对脊柱稳定性影响小。而且术中使用内固定，不仅能矫正脊柱结核畸形、恢复其正常序列、重建区域稳定，同时能减少植骨相关的并发症，并能提高植骨区骨融合和椎体结核治愈。通过短期随访,脊柱结核残余椎体前路行病椎置钉是可行的，临床疗效满意。