CT引导下微创血肿清除术治疗基底节区自发性脑出血的临床观察

1.河南科技大学第一附属医院神经外科 (河南 洛阳 471023)

2.郑州大学第一附属医院神经外科(河南 郑州 450000)

乔 鹏1 闫东明2

脑出血是发病、致残及死亡率极高的神经内科常见疾病，发病主要与脑血管病变有关，患者出血部位多发于基底节区，是影响其预后结局的重要危险因素[1]。清除颅脑血肿是改善脑损伤的关键，临床多采用内科保守和手术治疗，虽然内科保守治疗水平不断提高，但脑血肿清除效果仍不理想，而传统开颅血肿清除术虽可彻底清除脑血肿，但具有创伤性大、术中风险高、术后并发症多等劣势，均不宜作为颅脑血肿清除的首选治疗方式[2]。随着医学影像技术的不断进步，外科微创理念不断深入，使得电子计算机断层扫描(CT)引导下微创血肿清除术受到医患的关注及青睐。CT引导下的微创血肿清除术可精准定位颅脑出血点，详尽反映病变周边局解关系[3]，故本文探讨CT引导下微创血肿清除术治疗基底节区自发性脑出血的临床疗效，现进行如下描述。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年8月～2017年8月收治于我院的自发性脑出血患者102例。纳入标准：均符合《各类脑血管病诊断要点》对高血压自发性脑出血的诊断标准[4]，经颅脑CT诊断为基底节区出血部位，血肿量在20～40mL，首次发作者；经医院伦理委员会批准，签署知情同意书者。排除标准：颅脑外伤所致出血者；经头颅多层螺旋CT血管造影(CT angiography,CTA)检查显示颅内动脉瘤或动静畸形伴有出血症状者；伴有脑室内大量出血者；凝血功能障碍者；脑瘤卒中所致出血者；既往同侧脑卒中等所致残疾病史；颅脑感染者；全身性感染者；重要器官器质性病变者；呼吸衰竭等危重症患者。102例患者依据本人或家属意愿选择治疗方式来分组，其中51例选择内科保守治疗者为内科组，另51例患者选择CT引导下微创血肿清除术者为CT组，CT组和内科组的性别(男/女)为[(30/21)和(28/23)，χ2=0.160,P=0.689]，年龄在[35～80(62.84±5.81)岁和37～80(62.51±5.93)岁，t=0.287,P=0.775]，发病至就诊时间为[1～22(11.58±2.84)h和1～23(11.82±2.67)h，t=0.444,P=0.658]，脑出血量为[20～40(33.54±3.58)mL和21～40(33.83±3.49)mL，t=0.418,P=0.677]。两组患者基线资料分布均衡，不具可比性。

1.2 方法CT组给予内科保守治疗，于发病6～12h内进行CT引导下微创血肿清除术治疗。其中内科治疗包括密切监测患者生命体征变化，给予高压氧，积极控制血压，营养神经，纠正水电解质紊乱，脱水降低颅内压，控制感染，预防并发症等对症治疗。CT引导下微创血肿清除术治疗：应用多功能螺旋CT扫描仪(德国西门子公司，型号SOMATOMHIQ，听眦线作为扫描零基线，层厚、层距均设置为10mm，平面扫描，图像重建矩阵512×512)对患者颅脑进行扫描定位，在CT显示下，确定颅内血肿的最大层面并作为穿刺矢状面，依据CT资料测量该矢状面及正中矢状面的距离，标记穿刺点，明确穿刺路径及进针深度，取一次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公司，号型：YL-1)行颅脑血肿穿刺，穿刺时需注意避开侧裂区血管及重要功能区。术前严格消毒医疗器械及铺巾，在局麻后CT引导下，应用电钻驱动穿刺针，穿刺时有明显突破感提示已钻透颅骨、硬脑膜下腔，立即停止进针，并拔除电钻，连接钝头塑料针芯，垂直缓慢进针入血肿中心，穿刺针达到达血肿边缘后拔出钻芯，见血肿液态溢出，加密封帽，导管侧管接注射器(规格：5ml)缓慢抽吸血肿部位的陈旧性积血和小凝血块，保障首次血肿清除量达50%左右，采用针型血肿冲洗器注入生理盐水，等量置换加压冲洗残余积血及小凝血块，直至冲洗液澄清，再应用尿激酶2～4万单位溶入2～4mL，喷注至血肿腔的各部位进行后续的血肿液化，保留夹管4h后开放引流，6～12h再循环抽吸、液化引流操作，若有新鲜血液流出，则静脉推，注血凝酶注人血肿腔内，闭合穿刺点10min左右再进行开放引流。3-5d后复查颅脑CT，当无脑室受压及明显中线结构移位等占位表现，生命体征平稳，脑水肿减轻时，提示可进行闭管24h拔针操作。

内科组在住院期间仅给予内科保守治疗，治疗方法及时间同CT组。

1.3 观察指标①血肿清除情况：根据CT扫描仪获取患者血肿形状、血肿最大层面的长径，CT扫描层厚及血肿层面数，采用多田公式计算[5]两组患者治疗前、治疗后2w、4w的脑内血肿体积。②神经功能评估：应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]评分对两组患者治疗前、治疗后2w及4w的神经功能恢复情况进行评估。③日常生活活动能力评估：根据脑卒中患者中文版Barthel指数量表(Barthel Index,BI)[7]评估两组患者治疗前、治疗后2w及4w的日常生活活动能力。④总体治疗情况：根据NIHSS评分、Barthel评分及血肿体积变化评估患者治疗效果，分为治愈、好转及无效三个维度，记录临床总有效率，住院期间并发症情况；对出院后对所有患者进行术后3-6个月的电话或上门随访，均未脱组，记录患者存活率。

1.4 统计学方法计量资料以(±s)表示，组间采用独立样本t检验，多个时间点比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2、连续性矫正χ2或Fisher精确概率检验，数据分析用SPSS 19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组总体治疗情况分析CT组治愈21例、好转24例、无效6例，而内科组分别为11例、26例、14例，CT组和内科组的临床总有效率分别为88.24%(45/51)和72.55%(37/51)(P＜0.05)，住院期间并发症率分别为5.88%(3/51)和7.84%(4/51))(P＞0.05)；CT组和内科组的死亡例数分别为0例和4例，存活率分别为100%和92.16%(P＜0.05)。

2.2 两组患者不同时间点CT诊断血肿体积变化对比与治疗前相比，两组治疗后2w、4w的血肿体积逐渐减少(P＜0.05)，组间及组内治疗后不同时间点差异显著(P＜0.05)。

2.3 两组患者不同时间点NIHSS评分、Barthel指数评分变化对比与治疗前相比，两组治疗后2w及4w的NIHSS评分逐渐降低、Barthel指数评分逐渐增高(P＜0.05)，组内及组间治疗后不同时间点上述评分差异显著(P＜0.05)。

3 讨 论

基底节区是脑出血最常发区域，患者颅内内囊受压或被破坏，可直接导致患者对侧肢体偏瘫、同向偏盲、偏身感觉、失语等功能障碍，影响患者生活质量和威胁其生命安全[8]。微创血肿清除术是治疗基底节区自发性脑出血的有效术式，可有效弥补内科保守治疗及开颅血肿清除术的不足，减少颅脑创伤和提高血肿清除率，进而解除颅内高压，改善患者意识障碍及预后[9]。微创血肿手术的实施，多得益于CT扫描等断层脑神经解剖设备的不断完善，在CT扫描引导下，医生不仅能够精准定位颅脑病灶部位，而且还可超早期特异性判定隐藏于颅内深部大量无症状小病灶，利于脑组织非功能区精准穿刺定位，减少盲探，从而极大程度降低对脑组织、神经功能的损伤，更加符合现代微创神经外科理念[10]。本文应用CT引导下微创血肿清除术治疗我院基底节区自发性脑出血患者可提高患者存活率，降低并发症风险，临床疗效显著。

脑出血可分为急性期、吸收期及囊变期，在CT扫描下，急性期脑血肿的影像学特点多为高密度均匀包块，多呈肾形状，部分可为类圆形或不规则形，周边伴有低密度水肿区，出血第1d无明显变化，随着时间增长，血肿占位反应增强，从而压迫脑组织及神经出现缺血性坏死；吸收期CT扫描病灶多呈高密度不均匀包块，2w时包块占位明显，范围大，随后小病灶密度下降快，大病灶3-5w后呈由高向低、向心缩小，中心区密度随着时间增长而降低，占位面积逐渐缩小；囊变期CT扫描的小病灶多呈条索样及线样，大病灶则形成囊腔，同脑脊液密度，多呈新月状变化[10]。本文采用CT引导下的微创血肿清除术治疗基底节区自发性脑出血患者，发现其血肿体积随治疗时间延长而不断减少，且血肿减少幅度高于内科保守治疗的患者，CT组治疗2-4w的神经功能损伤及生活自理能力改善效果较内科组更佳，说明在CT引导下的微创血肿清除术临床疗效更佳。推测原因，CT扫描后，临床医师可明确诊断患者脑出血性状、数量及部位，推算出体积和血肿量，利于手术穿刺定位和血肿清除，有效降低对脑组织及神经的损伤，而术后CT扫描可动态反馈颅内血肿变化，可为后续治疗提供临床指导，利于血肿彻底清除，与刘学聪等[9]研究报道一致。

表1 两组患者不同时间点CT诊断血肿体积变化对比(±s)

表1 两组患者不同时间点CT诊断血肿体积变化对比(±s)

注：与治疗前相比，●P＜0.05；与治疗后2w相比，▲P＜0.05

组别 n 血肿体积(mL)治疗前 治疗后2w 治疗后4w F值 P值CT组 51 29.82±4.82 2.04±0.98● 0.51±0.21●▲ 1718.256 0.000内科组 51 30.15±4.54 16.54±1.54● 7.07±2.46●▲ 709.279 0.000 t或χ2值 0.356 56.728 18.975 P值 0.723 0.000 0.000

表2 两组患者不同时间点NIHSS评分、Barthel指数评分变化对比(±s)

表2 两组患者不同时间点NIHSS评分、Barthel指数评分变化对比(±s)

注：与治疗前相比，●P＜0.05；与治疗后2w相比，▲P＜0.05

组别 n NIHSS评分 Barthel指数评分治疗前 治疗后2w 治疗后4w F值 P值 治疗前 治疗后2w 治疗后4w F值 P值CT组 51 13.85±3.58 6.76±1.52● 5.02±1.05●▲ 206.247 0.000 20.54±3.12 72.58±6.54● 82.63±7.15●▲ 1639.901 0.000内科组 51 13.93±3.25 9.81±2.55● 8.25±2.12●▲ 61.115 0.000 20.36±2.89 45.87±4.16● 60.12±5.21●▲ 1175.800 0.000 t值 0.118 7.337 9.750 - - 0.302 20.624 18.171 - -P值 0.906 0.000 0.000 - - 0.763 0.000 0.000 - -

图1-4 术前、术后CT扫描1例患者左侧基底节区血肿体积变化情况。图1：左侧基底节区脑出血(血肿量在40mL左右)，箭头表示术前行导管标志；图2：术后第1d，血肿体积减少；图3：术后第2d，血肿体积清除率在80%以上；图4：术后第5d，拔管后CT显示基底节区仅残留少量血肿

综上所述，CT引导下微创血肿清除术是基底节区自发性脑出血首选治疗及诊断方式，具有快、简、准的靶向定位优势，利于其改善预后，可安全推广于临床微创治疗中。