国外初级保健机构患者安全文化量表比较及启示

■ 鲁春桃 胡银环 邓 璐 谢金柱

美国联合医疗机构评审委员会（JCAHO）在2007年就要求参评的医院要每年进行患者安全文化测评，患者安全文化已成为了评价医院服务质量的指标[1]。当前7个权威的患者安全文化测评工具多是以医院为背景[2]，针对诸如基层医疗机构的工具研究较少[3]。而基层医疗卫生机构是居民健康的“守门人”，基层医疗发展较好的国家，人群的健康结果也相对较好[4]。世界卫生组织患者安全联盟也启动了“更安全的初级保健”项目，呼吁初级保健中保护患者。国外初级保健强调首诊、持续性、综合性、协调性，以及衍生的以家庭为中心, 以社区为导向和文化能力[5]。我国基层医疗卫生机构承担着初级保健在内的基本医疗和公共卫生的重任。当前我国正在推行“分级诊疗”，而基层医疗卫生机构的安全是实现“康复回基层”的保障。我国患者安全文化测评大多是以医院为背景而使用国外患者安全测评工具或是自主开发的工具[6-7]。针对基层医疗机构的患者安全文化工具尚未发现，因此对国外初级保健机构的患者安全文化相关工具进行分析和比较，为国内基层医疗卫生机构患者安全文化测评工具的开发提供信息支持。

1 初级保健机构患者安全文化测评工具

以“无损于患者为先”的患者安全文化，是指将医院文化的所有内涵向以患者安全为目的推进的一种组织行为[8]。医院与基层医疗卫生机构的患者安全文化既存在差别，也存在着一定的联系，因而针对两者的患者安全文化的评价工具也存在异同。美国卫生保健研究和质量署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）认为基层医疗卫生机构与医院患者安全文化测评工具在测量内容上存在着较大的差异，指出与患者安全和质量相关的问题（护理可及，医疗记录；医疗设备；药品，诊断和检查）、信息交换、诊所的流程和标准化、工作压力、患者护理跟踪/随访、员工培训[9]是基层医疗卫生机构特有的维度。而与7大权威的医院患者安全文化工具相比，交流与沟通、团队协作、组织学习是患者安全文化应测量的重要维度[5]。

通过将关键词“primary care”“medical office”“clinic”“gatekeeper”“patient safety culture”进行组配，检索web of science、PubMed、Medline等外文数据库。通过筛选和整理，最后用于国外初级保健机构的患者安全文化测评工具主要有初级保健患者安全感知工具（the primary care patient measure of safety, PC-PMOS）[10]，测评患者对于基层医疗机构患者安全的感知；初级保健患者安全氛围量表（systematic culture inquiry on patient safety in primary care,SCOPE-PC）[11]；诊所患者安全文化量表（medical office survey on patient safety culture, Arabic-MOSPSC）[12]；初级保健安全氛围问卷（safety climate measure for primary care, PCSafeQuest）[13]；诊所患者安全文化调查（medical office survey on patient safety culture, MOSOPS）[14]。

2 国外初级保健机构患者安全文化测评工具比较

2.1 测评工具内容

5个测评量表测评内容既存在一致性内容，也存在差异性内容（表1）。我们从交流沟通、组织学习、员工培训、团队协作、工作压力、领导支持、患者随访及信息流等8个维度进行比较（表2）。可以发现初级保健机构的患者安全文化调查中，交流沟通是5个测量工具共有的内容，团队协作在4个量表中也是同样的测评内容，而领导的支持，组织学习，患者随访、工作压力在3个量表中共同存在。在特异性上，可及性、护理连续性、尊重和尊严、设备、政策背景、组织以及护理计划、患者相关因素以及外在环境是PC-PMOS量表特有的维度。对于SCOPE-PC量表，足够的程序和工作条件、患者安全管理以及报告不良事件计划是其特有的维度。对于Arabic-MOSPSC量表其10个维度均与 MOSOPS的维度一致。对于PC-SafeQuest量表，其特有的维度为安全系统。MOSOPS特有的维度为诊所的流程和标准化。

在问卷形式上，以上测评工具均采用等级形式。除PC-SafeQuest采用7等级从“根本不”至“很大程度上”外，PC-PMOS、SCOPE-PC、MOSOPS和Arabic-MOSPSC均采用5级Likert形式，从“极不同意”至“极同意”。

表1 测评工具具体测评维度

表2 测评工具内容比较

2.2 理论基础及适用对象

PC-PMOS在乳酪理论以及Yorkshire 影响因素框架(YCFF)的基础上，采用修改的德尔菲法和有声思维法开发该问卷[10]。SCOPE-PC 主要是在系统的患者安全文化调查的基础上进行术语修改，并进行信、效度检验而研发[11]。Arabic-MOSPSC 是在诊所患者安全文化调查的基础上进行本土化而形成[12]，将诊所患者安全文化量表翻译后，并进行回译和预调查，检验其清晰度，其保留了10个维度，删除了美国诊所患者安全文化调查的维度“与其他医疗机构的信息交换”和“患者安全和质量问题”。PC-SafeQuest主要是基于高可靠性理论以及相关的文献研究而选定维度和条目进行专家咨询[13]。MOSOPS 在现有的关于患者安全、医疗质量、诊所差错和质量相关事件、错误报告、安全气氛和文化以及机构氛围和文化调查的基础上整理而成[14]。PC-PMOS主要从患者角度出发，调查患者对于医生、护士以及其他健康护理人员的看法。SCOPE-PC和 MOSOPS测评工具是针对基层医疗从业者，仅指医务人员，而Arabic-MOSPSC和PCSafeQuest针对基层医务人员和管理人员，也可将其用于调查非医技人员对于患者安全文化的观点（表3）。

表3 测评工具理论基础、适用对象及问卷形式

2.3 研发特点及测量学指标

5个测评工具中，有2个测评工具是在前期医院患者安全文化测评工具的基础上进行拓展，另外3个测评工具的研发则是基于相关的理论。5个测评工具的信度检验多使用Cronbach'sα系数，使用因子分析法检验其效度。PCPMOS采用两阶段方法。第一阶段采用修改的德尔菲法，专家在医院安全因素调查工具（PMOS）、前期调查以及患者安全危险因素文献回顾的基础上进行讨论确定初始维度及条目。第二阶段用有声思维法，组织患者和管理人员进行有声思维讨论，每个参与者发表对每个条目的意见，将所有意见进行总结，对问卷进行总结[10]。SCOPE-PC在系统患者安全文化调查的基础上，进行术语修改，专家评价问卷的清晰度以及是否适用于所在的机构，研究团队在这一版本的基础上达到一致以进行效度检查[15]。Arabic-MOSPSC将AHRQ针对诊所开发的患者安全文化调查问卷进行了本土化并进行了信效度检验[12]。PCSafeQuest在小组讨论、文献回顾、半结构化访谈以及修改后的德尔菲法基础上研发[13]，而MOSOPS是医院患者安全文化调查工具的延伸。

3 启示

3.1 开发我国基层医疗卫生机构患者安全文化量表

我国基层医疗卫生机构是我国居民健康的“守门人”，因此保证基层医疗机构的患者安全问题也是亟需考虑的问题。国外对于患者安全文化的测评，有专门针对初级保健的患者安全文化测评工具，而我国的患者安全文化研究多集中于医院层面，且医院患者安全文化量表其针对性更强，多是以护理为主[3]，不适用于基层医疗卫生机构，因此有必要针对基层医疗机构设计相应的患者安全文化测评工具。当前我国基层医疗机构的职能在不断得到强化，开发我国基层医疗卫生机构患者安全文化测评工具一方面可以促进基层医疗卫生机构安全性的提升，另一方面可以促进分级诊疗、医联体的落地。因此我们可以借鉴相关经验，一方面可以进行量表的本土化翻译和检验，另一方面可以参考文献资料和专家意见，结合我国基层医疗卫生机构的实际，自主开发适合我国基层医疗卫生机构的患者安全文化工具，同时也要注重测评工具信效度等测量学指标的检验，使之更具科学性，促进基层医疗卫生机构患者安全。

3.2 测评内容应包含特异性维度

英国健康安全委员会总结了安全文化测评中主要5大因素：领导力、交流、员工参与、可学习文化及安全责任与态度[16]。通过比较发现，国外基层医疗卫生机构患者安全文化测评工具也基本包括这些内容，而患者随访、与其他医疗机构之间的信息交流等则是其特殊的内容。基层医疗卫生机构主要职能是基本医疗与公共卫生，提供着预防、基础诊疗等更为基础的服务，考虑到其职能较集中，可以针对整个机构的所有人员进行安全文化测评工具的开发，将一些安全文化测评的共性内容纳入其中的同时，也需要考虑到患者随访、信息交换、可及性、外部政策等内容。

3.3 适用对象应更全面

针对不同的群体，其内容上会存在一定的差异。国外此类量表大多以医务人员为对象，而忽略了机构中的管理者以及其他工作人员。机构中每个人各司其职，共同致力于患者安全文化建设，因此对于患者安全文化的感知不同，且当前基层医疗机构总体员工数并不多，因此在量表的制作中，应将机构中的所有人员列为考量对象。

3.4 测评工具应长度适宜

经统计发现，以上测评工具的条目在30～51，完成PC-PMOS平均需要15分钟，而这也是该问卷的一个弊端，这会对患者的应答率以及真实性产生影响，因此在制定中，考虑到可操作性，以及被调查者的理解程度，在借鉴国外量表的同时要结合我国实际，使之更能体现基层医疗卫生机构的特色，确保能体现被调查者的真实意愿。

4 小结

患者安全文化测量从宏观上可以发现医疗机构的薄弱环节，促进医疗机构质量提升，微观层面上可以提升医疗机构内部工作人员对患者安全认知的提升，基层医疗卫生机构与医院在各方面均存在差异，要提高我国基层医疗卫生机构的服务能力，促进分级诊疗制度的落实，有必要提升其患者安全文化，有针对性研发基层医疗机构患者安全文化测量工具。