腹腔镜下巨大子宫切除56例临床分析

朱卫华 耿云霞 景 艳 陈丹娜

广东省汕尾市第二人民医院 （汕尾逸挥基金医院）妇产科，广东汕尾 516600

巨大子宫多由子宫肌瘤、子宫肌腺症两种疾病而产生[1]。其中，子宫肌瘤又称为子宫纤维瘤，由子宫平滑肌细胞增生而产生，属于一种良性肿瘤。子宫肌腺症是指子宫内膜向肌层良性浸润，并伴有周围肌层细胞增生、肥大。目前，临床针对子宫肌瘤、子宫肌腺症造成的巨大子宫，主要采取子宫切除方式进行治疗，手术方式主要包括：经腹、腹腔镜下子宫切除术两种[2]。相关研究显示，腹腔镜下子宫切除术仅适合于子宫如妊娠≤12周患者，但随腹腔镜技术不断完善，及腹腔器械不断更新和施术者技能的提高，促使腹腔镜手术适应证亦不断扩大。本研究为验证腹腔镜下巨大子宫切除术临床效果及对应用规范指正而做出相应研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年1月期间行腹腔镜下巨大子宫切除手术治疗56例患者、行经腹巨大子宫切除手术治疗60例患者作为研究对象。腹腔镜组56例，年龄37～68岁，平均（45.2±6.5）岁。疾病类型：子宫肌瘤46例（肌瘤数目1～27不等，平均5个；直径0.4～13cm，平均5cm），子宫肌腺症10例；子宫大小：如孕14～16周46例、如孕17～18周10例；有手术病史患者8例：剖宫产史3例、腹部手术史5例；开腹组30例，年龄36～67岁，平均（45.7±1.1）岁。疾病类型：子宫肌瘤25例（肌瘤数目1～26不等，平均5个；直径0.3～12cm，平均4.9cm），子宫肌腺症5例；子宫大小：如孕14～16周24例、如孕17～18周6例；有手术病史患者5例：剖宫产史2例、腹部手术史3例；

表1 两组患者手术相关指标比较（x ± s）

纳入标准：（1）患者均经子宫颈液基薄层细胞检测（TCT）、HPV检测、阴道镜、彩超等方面检查，诊刮内膜排除内膜病变，符合子宫肌瘤和子宫肌腺症医学诊断标准；（2）符合子宫切除手术指征；（3）具有完整临床资料；（4）患者及家属均知情此次调查研究，并在相关协议书中签字。排除标准：（1）术前及术后显示患有卵巢恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤的患者；（2）患有宫颈癌、严重宫颈上皮内瘤样病变患者；（3）合并有严重心、肾、肝等系统性疾病患者。

1.2 方法

对照组患者采用经腹巨大子宫切除手术治疗：患者持续性硬膜外麻醉成功后，做纵行或横行切口，逐层开腹；自上而下分别逆行切断宫旁附件及圆韧带，同时将膀胱返折腹膜打开，下推膀胱，切断双侧子宫骶骨韧带、主韧带、子宫血管，将沿宫颈切除子宫并取出；检测盆壁断端是否有渗血情况发生，处理妥当后对创口进行缝合。

观察组患者采用腹腔镜下巨大子宫切除手术治疗：采用STORS全套腹腔镜设备进行巨大子宫切除手术。给予患者静脉全身麻醉处理，将患者置于截石位；将举宫杯置于阴道内，同时留置尿管；以脐上与剑突之间为穿刺口，探查盆腹腔，分离粘连；将双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带做电凝剪断处理；将膀胱子宫反折腹膜打开，同时将膀胱下推至宫颈外口下；处理宫旁组织暴露子宫动脉，做电凝剪断处理；将子宫骶主韧带做电凝剪断处理；以举宫杯口边缘为切入点，利用超声刀将阴道穹窿切开，同时切除子宫并通过阴道削梨式取出；对阴道残端做缝合处理，可采用吸收线进行缝合，生理盐水冲洗盆腔，如发现出血现象，则可用双极电凝进行止血。如未发现出血，则将腹腔气体放出，术毕。

1.3 观察指标

观察患者手术相关指标：术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间。比较两组术后的疼痛情况，疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS）标准，评分为0～10分，分值越大，疼痛越严重。观察患者术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析，计数资料以百分数表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

经相应手术方法治疗后，腹腔镜组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间均明显优于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后VAS评分比较

腹腔镜组患者术后VAS评分平均为（2.20±0.54）分，开腹组患者为（4.38±0.71）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较（x ± s，分）

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

经手术方法治疗后，腹腔镜组患者中，出现切口感染1例，阴道残端息肉1例，并发症发生率为3.6%（2/56）；开腹组患者中，切口感染1例，阴道残端息肉1例，阴道残端愈合不良1例，并发症发生率为10.0%（3/30）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两患者术后并发症发生率比较

3 讨论

随着生活节奏、生活方式的转变，我国女性肿瘤性疾病发病率呈逐年上升趋势，严重威胁女性生命健康。子宫肌瘤和子宫肌腺症属于女性常见良性肿瘤疾病，相关数据显示，其在女性肿瘤性疾病中发病率占30%左右，其中40岁以上女性为主要发病人群[3]。目前针对子宫肌瘤和子宫肌腺症两种疾病发病原因研究并无实质性进展，如不给予及时治疗，肿瘤体积将持续增大，从而威胁患者健康[4]。

临床针对子宫肌瘤和子宫肌腺症最有效方法为子宫切除手术治疗，尤其是巨大子宫肌瘤，剥离难度较高，所以通常采取全子宫切除方式治疗。经腹子宫切除是传统手术治疗方法，其具有适应证广，不受肿瘤性质、盆腔粘连、子宫大小等方面限制[5-7]。同时，经腹手术属直视进行，操作步骤简单、易掌控，且手术费用低。但经腹手术创伤较大，所以术后疼痛明显、恢复慢、住院时间长，且并发症较多[8-10]。

随着微创技术和医疗器械的不断发展，腹腔镜下巨大子宫切除手术在临床广泛开展，促使其成为子宫良性疾病最有效手术治疗方法[11]。由于腹腔镜下子宫切除时，阴道内置举宫杯，所以阴道穹窿位置能够更加清晰、明确，更容易分清直肠、膀胱与子宫间隙，从而避免损伤邻近器官组织[12]。同时，腹腔镜下子宫切除手术时间短、术中出血量少，且能够保留阴道长度和内分泌功能，术后康复较快。本研究结果显示：腹腔镜组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间均明显优于开腹组患者。腹腔镜组患者术后VAS评分平均为（2.20±0.54）分，开腹组患者为（4.38±0.71）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但腹腔镜下巨大子宫切除手术仍存在一定禁忌证和局限性，针对存在严重合并症与并发症、恶性肿瘤、盆腔严重粘连、阴道狭窄的患者，术前需做充分病情评估，以最大化降低手术风险。

笔者通过临床实践，对腹腔镜下巨大子宫切除手术有如下体会：（1）术前应认真评估，注意手术适应证的选择，对于拟行手术病例，术前术者必须亲自仔细进行妇科检查，了解子宫大小、病变位置、子宫活动度，尤其注意子宫与盆腹壁之间是否有活动间隙，根据经验，评估腹腔镜下手术的可行性及安全性。Lyons等[13]认为腹腔镜下巨大子宫切除术的并发症随着子宫的增大而显著增加。Kreiker等[14]报道，手术成功的关键在于术前严格筛选适应证，手术应由经验丰富的高年资医师完成。（2）手术操作要点：大子宫行腹腔镜下切除术时，上移穿刺点可扩大操作空间，扩大手术野。处理圆韧带和卵巢固有韧带时，不能太靠近子宫体，一般来讲，离开宫角和宫旁0.5cm以上凝断附件和阔韧带，可有效避免子宫动脉上行支不全凝固和断裂所致的出血[15]。当附件处理不当致宫角部出血，建议在压迫减少出血的同时，快速处理后续步骤，直至有效阻断子宫动静脉。双侧附件区处理后宫体游离性增大可进一步上推子宫，利于暴露子宫血管。双极电凝凝固子宫动静脉1～2cm，超声刀切断，可减少术中术后出血；超声刀切断骶韧带及主韧带至穹窿切开处时子宫动脉下行支及主韧带血管被阻断，旋切子宫时可避免损失阴道壁导致出血，剩余子宫通过切开穹窿即可顺利取出。

综上所述，随着医疗科技的发展，经腹巨大子宫切除手术逐渐不适合临床需求，而行腹腔镜下巨大子宫切除术，患者术后出血量更低，手术时间、恢复时间更短，患者术后疼痛感较轻，且术后并发症发生率更低，值得临床推广。