静态进展型指间关节伸展支具与动力型伸指支具的比较研究

薛春花 何恽晔 豆 伟

广东省东莞市虎门人民医院康复医学科，广东东莞 523929

手指伸展受限是僵硬手的症状之一，关节僵硬是手部创伤后一个常见的并发症，常常严重影响患者的手功能、日常生活和工作能力，手指关节僵硬分为伸展、屈曲僵硬两种[1]，在近端和远端指间关节常表现为屈曲挛缩畸形，即指间关节伸展受限，所以治疗指间关节的关节僵硬的重点为改善指间关节伸展受限。目前改善关节僵硬的支具类型有三种，分别为静力型、静态进展型和动力型[2-4]，其中静态进展型又称静力递增型。静态进展型伸展支具在膝关节、踝关节等大关节中的临床应用较多，但尚未见到其在指间关节伸展功能矫正中的应用报道，而动力型伸指支具已见临床报道应用，两种支具对指间关节挛缩的治疗效果是否存在差异有待进一步研究，本文将静态进展型指间关节伸展支具与动力型伸指支具进行临床疗效的比较研究，对比两种支具的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 设计 随机对照试验。

1.1.2 对象 于2016年1～11月在东莞市虎门医院工伤康复中心完成。

1.1.3 纳入标准 （1）年龄在18～60岁；（2）手部创伤后42d～6个月；（3）手指掌指关节或指间关节伸展受限；（4）经X线检查关节间隙正常或稍狭窄；（5）患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 （1）创伤性关节（疼痛较明显，X线检查关节间隙狭窄，关节面粗糙不平，骨质密度增高或有骨质增生等骨关节炎病变）；（2）骨折愈合不良；（3）锤状指未愈合或肌腱缺失者；（4）关节强直；（5）周围神经损伤等其他神经肌肉疾病所导致的关节活动受限；（6）既往史中存在严重精神疾患、心肺疾病、糖尿病等；（7）不能配合或不同意检查、康复治疗者。

共选取手指伸展受限的患者82例，按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，对照组41例，41个关节，男21例，女20例，平均年龄（41.6±5.8）岁；试验组41例，41个关节，男20例，女 21 例，平均 年 龄（42.1±4.8）岁。两组患者性别、年龄方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 佩戴动力型伸指支具和常规系统康复治疗，动力型伸指支具（图1）为同一位作业治疗师制作，由框架及动力装置组成，（1）框架：由低温热塑板根据患者个人手型塑形而成，腕关节背伸20°位，低温热塑板选材为广州科莱瑞迪医疗器材有限公司的低温热塑板（KBS-3201），是一种特殊合成的高分子聚酯，经过一系列物理和化学方法处理而成的新型高分子材料，在65 ～ 70℃的温度条件下可以软化并可被任意塑形，并有形状记忆功能，可反复塑形、透气性好、质量轻、强度高、X射线通透性好，操作方便、具有生物降解能力，亦符合环保要求。（2）动力装置：由皮指套和弹性钢丝组成，与皮指套接触的钢丝与手指垂直。患者每天佩戴静力递增型支具4次，时间分别为早上、中午、下午、晚上，每次30min。

图1 动力型伸指支具

常规系统康复治疗包括：（1）物理因子治疗：石蜡疗法（浸蜡）或红外线照射，每次30min，每天1次。其他：对皮肤瘢痕、粘连较重的肌腱进行超声波和音频治疗，以松解粘连、软化瘢痕。对肌肉萎缩的进行功能性电刺激等；（2）关节松动技术：选用澳大利亚的麦特兰德（Maitland）的Ⅲ、Ⅳ级手法[5]，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节软组织的紧张，每个动作在坚持5～10s 后松开，每次10组；（3）被动活动：固定关节近端，被动伸展远侧，动作要缓慢、均匀，关节被动伸展至稍超过痛点，且尚在能忍受的范围。每个动作保持5～10s后再放松，每次10组；（4）压力治疗：对瘢痕增生较严重的患者进行压力治疗，包括穿戴压力手套及其压力垫等附件；（5）水浴运动：借助水的温度、浮力等在水中行患手主动屈伸运动，每次30min；（6）主动活动：利用泥胶、弹力橡筋网板、橡皮筋、棋子、木丁、伸指训练器等进行渐进抗阻训练、加强伸指关节活动度和力量，增加灵活性及协调性。此项于被动训练后进行，每次20min；（7）中医传统康复：中药熏蒸，每次20min，每天1次；针灸治疗：针刺或艾条灸，主穴：合谷（拇指方向斜刺）、后溪（向劳宫方向透刺，针刺深度0.5 ～ 1寸，得气后施捻转泻法，以患者能忍受为度，时间1min）、八邪（向劳宫方向斜刺），配穴：外关、曲池、手三里均为常规毫针刺法；针刺每次30min，每天1次；艾灸每次15min，每天1次；以行气活血，消肿散结。

1.2.2 试验组 佩戴静态进展型指间关节伸展支具和上述常规系统康复治疗，静态进展性指间关节伸展支具（图2，3）也是上述同一位作业治疗师制作，由框架及调节装置组成，（1）框架：由低温热塑板材和减压海绵垫组成，低温热塑板选材同对照组动力型支具，与手指接触部分加贴加压海绵垫。（2）动力装置：由螺丝螺母组成，螺母固定于支具上面的两层板材内，螺丝可由患者根据自身情况自行调节幅度。静态进展型指间关节伸展支具每天佩戴4次，时间分别也是早上、中午、下午、晚上，每次30min。

图2 静态进展型指间关节伸展支具材料

图3 静态进展型指间关节伸展支具示意图

1.3 评价方法

分别于治疗前、治疗4、8周时对两组患者进行评定。评定指标采用经研究论证对评估矫正器更有意义、可信有效的指标，包括被动关节活动范围评定、疼痛评定和综合伸指功能简易评定[6-8]，关节活动范围评定采用指关节量角器测量关节被动伸展活动时僵硬手指关节的欠伸度数；综合伸指功能简易评定方法为：将手平放于水平桌面，测量手指被动伸直时该指指甲末端中心点与桌面的垂直距离；疼痛评定采用疼痛视觉类比评分（visual analogue scale，VAS）进行评价。

1.4 统计学分析

所得结果用 SPSS13.0 进行统计，计数资料用χ2检验（精确概率法），计量资料两样本用配t检验、独立样本t检验，多样本用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节活动范围比较

治疗前，两组患者的近、远侧指间关节活动范围比较，差异无统计学意义（t=0.823、0.779，P=0.207，0.219）。经过治疗后，对照组治疗前、治疗后4周、治疗后8周的近、远侧指间关节活动范围比较，差异有统计学意义（F=314.818、264.246，P=0.000、0.000）；实验组治疗前、治疗后4周、治疗后8周的近、远侧指间关节活动范围比较，差异有统计学意义（F=808.063、433.881，P=0.000、0.000）。组间比较，实验组治疗后4周的近、远侧指间关节活动范围优于对照组，差异有统计学意义（t=3.271、3.265，P=0.001、0.001），实验组治疗后 8 周的近、远侧指间关节活动范围优于对照组，差异有统计学意义（t=14.409、3.392，P=0.000、0.001）。见表 1。

2.2 综合伸指功能比较

在综合伸指功能方面，在第4周和第8周时，试验组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），组内比较第8周均优于第4周（P＜0.01），见表2。

表1 两组患者的关节活动范围比较（°）

表2 两组患者的综合伸指功能比较（cm）

2.3 疼痛评分比较

在疼痛方面，在第4周和第8周时，试验组疼痛程度均轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者的疼痛比较（分）

3 讨论

广义的关节僵硬包括骨性关节僵硬（即关节强直）和纤维性关节僵硬（即关节挛缩），手部关节僵硬又称僵硬手，僵硬手在指间关节的症状常表现为屈曲挛缩畸形，严重影响患者日常生活和工作，如影响患者拿取较大的物体、或影响需要伸指功能的工作如打字等。目前对僵硬手的主要的治疗方法有松解手术、Ilizarov技术、康复治疗。松解手术需要对广泛的软组织进行松解，创伤较大，同时患者承受的痛苦也较大、最终效果往往不太满意；Ilizarov技术在手部关节挛缩的应用为矫形外固定支架，其运用特制的外固定器对关节周围软组织进行牵伸，创伤较传统松解手术小，关节活动度改善效果较好，但存在术后针道感染、关节周围骨折等并发症[9]；常见的康复治疗包括一般康复治疗和康复工程，一般康复治疗包括物理因子治疗（如音频电疗、超声波、蜡疗、水疗等）、运动疗法（如关节松动、牵伸技术、肌力训练等）、作业疗法（灵活性、协调性、压力治疗、日常生活能力训练等）、中医传统康复（推拿按摩、针灸、中药熏洗等），但一般康复治疗由于关节损伤后恢复时期较长，康复进展比较缓慢，给患者工作、经济和精神造成了较大的影响[10]。

康复工程包括支具、辅助器具、环境改造等，辅助器具和环境改造等手段一般用于关节僵硬后遗症期，早期和恢复期治疗指间关节挛缩畸形的支具类型有三种，分别为静力型、静态进展型和动力型[11-12]，静力型支具因为只有更换矫形器才能调节关节角度，一般用于预防关节挛缩，动态静力型支具治疗持续时间较长，患者依从性差；静态进展型支具与静力型支具相比增加了铰链和附属调节装置，患者可根据自身情况随时调节关节角度。关节僵硬的组织学发生原因为骨关节创伤后关节内、外组织的破坏及其后治疗过程中的固定，引起关节组织形态上的变化，包括关节软骨间的粘连、关节囊滑膜的纤维化，其中滑膜的纤维化是关节僵硬发生的主要原因[13-14]，而静态进展型支具应用静态进展性牵伸和应力松弛作为原理，逐渐使软组织达到塑性形变，在腕关节、肘关节、膝关节、踝关节僵硬的治疗中取得了满意的效果[15-16]，本研究的静态进展型指间关节伸展支具是应用一般静态进展型支具的静态进展性牵伸和应力松弛作为原理而设计的；动力型支具与静态型支具相比增加了弹簧或橡皮带等动力装置，治疗师可根据不同阶段患者的情况调节作用于关节的力矩大小，但患者在佩戴过程中不能随时根据自身情况调节力矩大小，易产生皮肤压伤，关节疼痛等并发症。

在本次研究中，经过治疗后，在关节活动范围方面，两组患者在近侧指间关节及远侧指间关节的欠伸度均有明显改善（P＜0.05），表明无论是佩戴动力型伸指支具还是静态进展型指间关节伸展支具，都可改善患者指间关节的欠伸度，而试验组在第4周和第8周时指间关节欠伸度均优于对照组（P＜0.05），则说明与动力型伸指支具相比，静态进展型指间关节伸展支具在改善患者指间关节的欠伸度中具有更好的优势；试验组第4周和第8周时的综合伸指功能优于对照组（P＜0.01），组内比较第8周均优于第4周（P＜0.01），证实了静态进展型指间关节伸展支具改善综合伸指功能的效果上优于动力型伸指支具，且随着应用时间的逐渐增加，其综合伸指功能能够进一步的好转；试验组第4周和第8周的疼痛程度轻于对照组（P＜0.01）证明静态进展型指间关节伸展支具可减轻患者的痛苦，更易提高患者治疗依从性，促进康复。

综上所述，静态进展型指间关节伸展支具较动力型伸指支具在改善指间关节屈曲挛缩方面更有优势，包括耗材更少，更有疗效和较少并发症三方面。