急诊超声对腹部创伤内脏破裂出血的价值

王淑彬 刘 华 章 波 葛红武 朱星梦

1.江苏省无锡市惠山区人民医院超声科，江苏无锡 214187；2.江苏省无锡市惠山区人民医院普外科，江苏无锡 214187

腹部创伤是当前急诊医学最常见就诊原因之一。随着现代医疗技术的快速发展，使得CT、MRI、PET、DSA等技术迅速在临床中开展，但是各有其优缺点，考虑到腹部创伤内脏破裂出血患者不允许长时间地进行检查，因此把握好诊断的“黄金一小时”为决定治疗的关键[1]。B超操作简单、短期内可以获得丰富的影像学信息，因此本文拟收集2013年1月～ 2017年11月我院腹部创伤内脏破裂出血的患者，分析急诊超声的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月～2017年11月我院腹部创伤内脏破裂出血的患者，受伤原因为交通事故、坠落、打击伤、挤压伤。受伤部位为腰背部、左上腹部、右上腹部、下腹部。受伤到急诊室时间为23～ 70min，平均（26.38±15.52）min。伴有胸部肋骨骨折、胸椎、腰椎骨折、骨盆损伤。根据患者手术结果分为：35例肝破裂组和65例脾破裂组。肝破裂组男22例，女13例，年龄32～49岁，平均（35.5±4.3）岁，其中高血压6例，糖尿病5例。脾破裂组男30例，女35例，年龄26～53岁，平均（34.3±5.2）岁，其中高血压7例，糖尿病4例。

1.2 入选标准

（1）入院时生命体征平稳者。有急诊手术结果，确诊为肝破裂、脾破裂。（2）有完整腹部 B超资料者。（3）腹腔穿刺无脓性、肠道内容物分泌物。

1.3 排除指标

（1）有发热，腹痛、压痛、反跳痛者。腹膜炎体征的闭合性腹部损伤。（2）游离气体的闭合性腹部损伤。（3）肝硬化、肾衰、营养不良者。

1.4 B超检查

1.4.1 主要仪器 LOGIQ S8 LOGIQ E9 Philip iu22彩色超声显示仪，探头频率3.5～7.5MHz。

1.4.2 检查方法 采用平卧位，必要时辅以侧卧位。对患者腹部所有脏器进行全面扫查，根据腹部受伤及暴力直接作用的部位，重点观察以下方面：（1）重点观察相关脏器及毗邻脏器。（2）腹腔双侧脏器呼吸运动度。（3）积液征象。（4）受伤脏器及毗邻脏器。（5）腹腔各实质性脏器轮廓线。（6）脏器内部回声。

1.5 观察指标

分析肝破裂组和脾破裂组超声显像特征；肝破裂组和脾破裂组超声显像结果与手术结果诊断符合率；肝破裂组和脾破裂组临床诊治结果。

1.6 统计学处理

采用统计学软件SPSS17.0版对数据进行统计分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝破裂组超声显像特征

肝实质形态不规则、边界欠清晰高回声或低回声区域，或边界清晰的无回声区域 ，同时肝实质内可见不均质低回声或无回声，包膜中断。见图1。

图1 肝破裂组超声显像特征

2.2 脾破裂组超声显像特征

脾实质内及脾周围可见血肿无回声区域强弱不均质低回声区存在，边界模糊，脾包膜连续性中断，可见不规则裂纹线向脾实质延伸，更有甚者正常脾脏体积缩小、结构消失。见图2。

图2 脾破裂组超声显像特征

2.3 肝破裂组和脾破裂组超声显像结果与手术结果诊断符合率

肝破裂组和脾破裂组超声显像结果与手术结果诊断符合率分别为82.85%、92.31%，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 肝破裂组和脾破裂组超声显像结果与手术结果诊断符合率

2.4 肝破裂组和脾破裂组临床诊治结果

患者中仅3例死亡，主要原因为肝脏出血量过大，术后心肺功能衰竭。余所有病人均康复出院，住院时间为3～46d，平均住院天数为（12.6±2.8）d。

3 讨论

腹部创伤为常见的急症之一，病死率高达6%～8%[2]。随着交通事业和城市化的发展，使得腹部损伤的发生率逐渐升高，WHO指出我国腹部创伤发生率为欧美国家的15～20 倍。腹部创伤发生后关键在于准确的诊断和快速治疗。然而由于腹部创伤患者伤情紧急、复杂，使其诊断不易明确，尤其是对腹部创伤内脏破裂出血的诊断是关键[3]。学者[4]指出10%的腹部创伤内脏破裂出血患者腹部体查是阴性的，而且早期没有明显腹膜炎、腹穿和/或腹平片的可疑表现，这就造成医生难以短期内决定是否采取手术治疗。

能否及时判定有无内脏出血是临床成功救治的关键，诊断性腹穿是诊断闭合性腹部损伤的“金指标”，但其灵敏度、特异度相对不高。目前研究指出腹部 B 超是腹部闭合性损伤最有效、方便的方法之一[5]。本次研究发现肝破裂组和脾破裂组超声显像结果与手术结果诊断符合率分别为82.85%、92.31%，可以看出急诊超声对于脏器破裂出血诊断有独到优点。同时在发现内脏破裂出血时有以下特点：（1）受损侧膈肌运动度比健侧减低；（2）有明显的探头压痛或反跳痛 ；（3）腹腔积液征象[6-10]；（4）破裂脏器周围大多有血凝块聚积[7-8]。但本次研究中脾破裂组有2例未出现确诊，可能与以下原因有关：（1）入院时出血不明显或损伤比较隐蔽；（2）患者基础疾病伴有腹水性疾病或多浆膜腔积液等疾病[11-16]。

脾脏为贮血器官. 含血量丰富，组织疏松，质脆，故在外伤中容易损伤伴内出血，超声诊断脾脏破裂出血符合率可以达到88%以上。而肝脾在腹腔中位置表浅，超声对其敏感度高，故其诊断符合率相近且较高，在85%以上。本次研究中发现肝破裂组和脾破裂组超声显像结果与手术结果诊断符合率分别为82.85%、92.31%。但遗憾的是超声诊断中还存在一定误诊率。我们通过回顾性病例分析，结果发现此类患者均为复合性内脏破裂，同时患者体型肥胖，且胃肠道内大量气体干扰，破裂口比较小，位于肝脏膈面，虽检出腹腔积液 ，但同时检出了脾破裂，故用脾破裂解释了腹腔积液原因，漏掉了肝破裂。还有3例患者病情危重，不能配合检查，检查时间有限，只发现了肝破裂而漏掉了脾破裂。还有一例患者存在肠腔破裂，腹腔内积气过多致胰腺显示不清。因此在对内脏脏器破裂患者进行超声诊断中，要注意以下几点：仔细询问病史，了解受伤时间、受伤部位；尽可能迅速、多脏器、多切面检查；高度怀疑患者存在多脏器复合伤时，超声中对某一脏器检查后不能疏忽对其它脏器的仔细检查；结合病史及相关辅助检查 、腹穿结果等综合判断。

综上所述，本文认为腹部创伤内脏破裂出血为临床急危重疾病，伴有空腔脏器损伤时，给诊断带来一定困难，通过超声可以获得丰富的信息，但要注意在使用超声检测中要观察破裂脏器及周邻情况 ，腹腔积液量，为临床制定治疗方案提供有效的信息。