Narcotrend监测下七氟烷联合瑞芬太尼全身麻醉应用于剖宫产手术对母婴的影响

倪如飞 王敏霞 刘吉平 叶玉萍 谢 威 庄小琦

1.广东省佛山市妇幼保健院麻醉科，广东佛山 528000；2.广东省佛山市妇幼保健院新生儿科，广东佛山528000

现代产科麻醉中，椎管内麻醉因其效果确切、安全性好，一直是国内、外应用最广泛的方法。但是在国外不少地区约有20%～30%或更多的剖宫产在全麻下进行[1]。不少临床研究显示择期剖宫产在全麻或椎管内麻醉下其新生儿Apgar评分并无显著性差异[2]。在我国绝大多数医院，全身麻醉主要用于凶险性前置胎盘、凝血功能障碍、脊柱畸形、脊柱手术后、腰背部疼痛、椎管内穿刺失败的孕妇。很多全麻均能通过胎盘屏障抑制胎儿，故麻醉药物的选择应十分谨慎。七氟烷和瑞芬太尼为临床常用全麻药物，两药均具有苏醒快、血流动力学稳定等特点，且临床应用易于调控[3]。Narcotrend脑电监测仪是一种新的以脑电分析为基础的的麻醉深度监测仪。本研究的目的就是在Narcotrend监测下，以 NT指数 D2-E1（46-20）为目标[4]，调节七氟烷吸入浓度，观察七氟烷联合瑞芬太尼全身麻醉对产妇循环、宫缩、以及新生儿Apgar评分的影响，为其在剖宫产中的安全应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～6月期间，在我院行选择性剖宫产的患者100例，随机将产妇分成两组，全麻组（n=50）和腰麻组（n=50）。纳入标准：（1）ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；（2）年龄为20～35岁的产妇；（3）孕周为37～40周；（4）家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：孕妇不愿意接受全身麻醉、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病、妊娠期内分泌疾病、妊娠合并心血管功能疾病、以及前置胎盘、多胎妊娠等不纳入选择范围。本次研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情并同意。两组患者年龄、体重和身高无明显差别。如表1 所示。

表1 产妇的一般资料（x ± s）

1.2 方法

所有的麻醉操作均由高年资主治医师以上级别的麻醉医生完成，所有的手术均由副主任医师以上级别的产科医生为主刀完成。

全麻组：均采用七氟烷联合瑞芬太尼全身麻醉。静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（2mg/kg，费森尤斯卡比医药有限公司，J20160098）+瑞芬太尼（1μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司，20030197）+顺苯磺酸阿曲库铵（0.15mg/kg，江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869），2min后行气管插管术，以七氟烷（BaxterHealthcareCorporation，进口药品注册证号H20160431）+瑞芬太尼[0.15μg/（kg·min）]维持麻醉，准备切开子宫时，停用瑞芬太尼，胎儿娩出后，继续泵注瑞芬太尼 [0.15μg/（kg·min）]，调节七氟烷吸入浓度，每次增加或降低0.5%，使NT指数维持在D2-E1（46-20），直至手术结束。

腰麻组：所有产妇均采用左侧卧位，于腰2/3间隙行椎管内穿刺，置入腰麻针，见脑脊液回流后，注入0.75%的罗哌卡因2mL（AstraZenecaAB，进口药品注册证号H20140763），调节麻醉平面，使麻醉平面维持在T6水平。

记录麻醉诱导前（T0）、切皮即时（T1）、胎儿娩出前（T2）、胎儿娩出后 5min（T3）、手术结束时（T4），这5个时间点的产妇的心率、平均动脉压，观察七不同麻醉方法对产妇血流动力学的影响，并进行统计学分析。记录产妇术中出血量以及术后24h出血量，宫缩情况以及对应处理措施，新生儿1、5、10min Apgar评分以及对应处理措施。观察七氟烷联合瑞芬太尼全身麻醉对产妇的宫缩以及对新生儿Apgar评分的影响。

表2 麻醉诱导至胎儿娩出时间、两组产妇出血量（x ± s）

表3 产妇各时间点收缩压比较（x ± s）

1.3 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件进行数据的统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，当P＜0.05说明比较结果差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉诱导至胎儿娩出时间、两组产妇出血量对比

全麻组患者麻醉诱导至胎儿娩出时间明显少于腰硬组（t=-68.730，P=0.000 ＜ 0.05） ，两组患者产妇术中出血量（t=-0.325，P=0.746＞0.05）和产妇术后24h出血量（t=0.871， P=0.386＞0.05）均无明显差异。另外，两组产妇子宫收缩乏力使用两独立样本非参数检验发现无统计学意义（Z=-1.016，P=0.310＞0.05）。如表2所示。

2.2 两组产妇的血流动力学对比

全麻组产妇T3相较于T0收缩压明显降低（P3=0.000＜0.05），其余时间点收缩压相较于T0无明显差异（P1=0.602，P2=0.848，P4=0.567＞ 0.05）；腰硬组产妇T1、T2和T3相较于T0收缩压明显降低（P1=0.000，P2=0.036，P3=0.000 ＜ 0.05），T4 相较于T0无明显差异（P4=0.382＞0.05）。两组产妇在T0时收缩压无明显差异（t=1.882，P0=0.063＞0.05），但是在T1、T2和T3时腰硬组收缩压明显低于 全 麻 组（t=6.959，P1=0.000，t=4.200，P2=0.000，t=2.225，P3=0.028＜0.05），在T4时两组收缩压又无明显差异（t=1.665，P4=0.099＞0.05）。如表3所示。

全麻组产妇T3相较于T0舒张压明显降低（P3=0.000＜ 0.05），而 在 T4时 舒 张 压 升 高（P4=0.030＜0.05），T1和T2舒张压相较于T0无明显差异（P1=0.312，P2=0.355＞0.05）。腰硬组产妇T1和T3时相较于T0舒张压明显降低（P1=0.004，P3=0.000＜0.05），在 T2和T4相较于T0舒 张压 无 明 显 差 异（P2=0.704，P4=0.768＞ 0.05）。两组产妇在T0时舒张压无明显差异（t=1.744，P0=0.084＞ 0.05），但是在 T1、T2和 T4时腰硬组舒张压明显低于全麻组（t=5.251，P1=0.000，t=2.324，P2=0.022，t=4.157，P4=0.000＜ 0.05），在T3时两组舒张压又无明显差异（t=0.671 P3=0.504＞0.05）。如表4所示。

全麻组内T1，T2，T3，T4的HR分别与T0比较均无明显差异（P1=0.148， P2=0.955， P3=0.879，P4=0.768＞ 0.05）。腰硬组内 T1，T2，T3，T4的 HR分别与T0比较均无明显差异（P1=0.509， P2=0.987，P3=0.829， P4=0.543 ＞ 0.05）。 两 组 间 各 时 间 点的HR比较也均无明显差异（t=0.226，P0=0.822，t=-0.623，P1=0.535， t=0.216，P2=0.829，t=-0.148，P3=0.883， t=-0.711，P4=0.479＞0.05）。如表5所示。

2.3 新生儿出生后各时间点Apgar评分对比

全麻组患者新生儿出生后5min和10min与1min比，Apgar评分均无统计学意义（P＞0.05）。腰硬组患者新生儿出生后5min和10min与1min比，Apgar评分均有统计学意义（P＜0.05）。两组各时间点比无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

3 讨论

现代产科麻醉中，椎管内麻醉因其效果确切、安全性好，一直是国内、外应用最广泛的方法。因为腰麻时，局麻药起效迅速、具有可预见性，且阻滞效果完全，所需要的局麻药物剂量较小，发生严重全身局麻药中毒的可能性较小。另外，使用腰麻时，可以使新生儿更少暴露于有潜在镇静作用的麻醉药物、可以降低产妇误吸的危险性、可以让产妇在清醒的状态下分娩、可以选择鞘内阿片类药物行术后镇痛。除腰麻外，有些地方也将全身麻醉作为剖宫产的首选麻醉方法。因为全身麻醉具有以下优点：快速可靠的麻醉效果、可以安全的控制气道和通气、对于特别紧张的产妇有更好的安慰作用、与区域麻醉相比，极少发生低血压。全身麻醉的主要缺点是存在误吸、插管困难或者无法通气，以及术中知晓、麻醉药物引发胎儿窘迫的危险。目前，Apgar评分至今仍是国际公认的在产科评价新生儿最简捷使用的方法[5]。无论是采用何种麻醉方法，首先都要考虑U-D间期的存在，当U-D间期延长大于180秒时，导致新生儿Apgar评分降低，胎儿酸中毒增加[6]（这个结果很大程度上是由于胎儿娩出困难导致的，而不是麻醉药物作用直接导致的）。

表4 产妇各时间点舒张压比较（x ± s）

表5 产妇各时间点HR比较（x ± s）

表6 新生儿出生后各时间点Apgar评分

很多全麻均能通过胎盘屏障抑制胎儿，故麻醉药物的选择应十分谨慎。七氟醚是一种新型吸入麻醉药，国外已有将它用于剖宫产，并认为吸入适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全的[7]，但七氟烷可阻断平滑肌钙通道从而抑制子宫收缩，其强度与剂量呈正相关[8]，有研究证明3.5%七氟醚吸入对胎儿呼吸无显著抑制作用，对新生儿Apgar评分无影响[9]。有研究指出，使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖宫产术，没有发现新生儿的Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血中异丙酚浓度之间的相关性[10]。丙泊酚诱导还能有效减轻气管插管时的应激反应[11]。瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动药，在胎儿体内代谢迅速，应用于产科全身麻醉不增加新生儿的风险[12]。但是，有其他研究指出，即使给予小剂量瑞芬太尼0.5μg/kg单次静脉注射后以0.15μg/（kg·min）的速度持续给药直到切开腹膜），母体血接受瑞芬太尼后新生儿Apgar评分和脐带血PH比分娩后使用芬太尼5μg/kg要低，一些暴露于瑞芬太尼的新生儿需要气管插管[13]。在现有技术条件下，合理控制麻醉药物的剂量，掌握用药时机，在麻醉诱导后10min内娩出新生儿，麻醉药物对新生儿的抑制作用通常不会有临床意义。

在以往的全麻过程中，麻醉医师判断全身麻醉深度主要是通过对患者在外科手术刺激时的反应变化如： 血压、心率、呼吸、体动及对光反射等间接指标来进行主观评估，不是客观量化管理，在评估的时候经常受到治疗用药及患者所患疾病的影响，难以准确估计患者麻醉的状态，导致麻醉药用量的不准确，从而产生麻醉过浅或者麻醉过深，出现一些麻醉并发症，给患者带来身体、心理、精神上的损伤[14]。如果麻醉过浅，可能会产生应激反应，出现高血压、心律失常等心血管不良反应；也可能会产生术中知晓，其中剖宫产手术的术中知晓率发生较高[15]，造成创伤后应激障碍。如果麻醉过深，可能会造成：产妇宫缩乏力、增加出血，抑制新生儿呼吸，降低Apgar评分，复苏时间延长，术后认知功能障碍等不良后果。因此，在临床麻醉工作中，需要一个客观的指标来反应麻醉深度，这就需要使用Narcotrend 脑电监测仪。Narcotrend 脑电监测仪是一种新的以脑电分析为基础的的麻醉深度监测仪。它包括从A（ 清醒） 到F（ 脑电爆发抑制） 6个字母阶段，14个级别的量化指标，同时基于脑电图模式的识别设立Narcotrend指数，范围从100（ 清醒）至0，用于监测麻醉与镇静深度，最佳麻醉深度为NT 指数 D2-E1（46-20）。

本研究通过在Narcotrend 脑电监测仪监测下，调整麻醉药物的浓度，使NT指数D2-E1（46-20），达到最适宜的麻醉深度，观察麻醉诱导前（T0）、切皮即时（T1）、胎儿娩出前（T2）、胎儿娩出后 5min（T3）、手术结束时（T4），这5个时间点的产妇的心率、血压，以及术中以及术后24h出血量，有无出现宫缩乏力，以及新生儿Apgar评分情况，与腰麻组进行对比。从结果可以看出，两组患者年龄、体重和身高无明显差别（P＞0.05），两组患者产妇术中出血量（P=0.75）和产妇术后24h出血量（P=0.59）均无明显差异（P＞0.05）。另外，两组产妇子宫收缩乏力使用卡方检验发现无统计学意义（P=0.31＞0.05）。全麻组患者麻醉诱导至胎儿娩出时间明显少于腰硬组（P＜0.05） 。因为在全麻组，手术医生消毒铺巾完成后才进行麻醉诱导，而在腰麻组，是麻醉完成后，手术医生才进行消毒铺巾，存在顺序上的差别。两组患者新生儿出生后各时间点Apgar评分均无统计学意义（P＞0.05）。全麻组和腰硬组内各时间点的HR分别与T0比较均无明显差异（P＞0.05）。两组间各时间点的HR比较也均无明显差异（P＞0.05）。两组产妇在T0时收缩压无明显差异，但是在T1、T2和T3时腰硬组收缩压明显低于全麻组（P＜0.05），两组产妇在T0时舒张压无明显差异，但是在T1、T2和T4时腰硬组舒张压明显低于全麻组（P＜0.05）。因此在全麻过程中，产妇的血流动力学更加平稳。

综合上述，通过本次研究结果，七氟烷联合瑞芬太尼全身麻醉应用于剖宫产手术时，与腰麻组相比，产妇血流动力学更加平稳，未增加产妇术中以及术后24h的出血量，未增加宫缩乏力的发生率，对新生儿Apgar评分无影响，可安全应用于剖宫产手术。