针刀调脊与传统针刺治疗对颞下颌关节紊乱综合征患者的临床研究

谢明花 刁俊鹏▲ 杨 伟

1.广东省东莞市万江医院，广东东莞 523000；2.暨南大学附属第一医院康复医学科，广东广州 510630

颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular disorders，TMD）是由咬合异常、创伤、精神、营养、发育，全身疾病或局部结构异常等因素导致的一种颞下颌关节病理性改变[1]。该征并非单一的疾病，而是一组病因尚未完全清楚的疾病总称，好发于20～40岁的青壮年，常发生于一侧，亦可累及双侧。临床主要表现为关节区或关节周围肌的疼痛、关节弹响或杂音，以及关节运动、开张度、开口型异常等。本病严重地影响患者的生活、工作和学习，给患者造成沉重的经济和心理负担，受到社会和医学界的广泛重视，临床亟待探求具有确切疗效的治疗方案。目前临床上对本病的治疗方法比较局限，主要以保守治疗为主[2]，本课题采用针刀调脊技术对颞下颌关节紊乱进行治疗，判断其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题选取我院在康复医学科、口腔科、骨伤科等就诊患者134例，依照进入临床试验的先后顺序，对事先已制备好的随机卡装入密封袋内，在实施治疗计划前拆封取卡，按每位患者抽取的分组情况，实施临床分组治疗，初分治疗组66例（针刀组），对照组68例（针刺组），经过1疗程的治疗，由于某些原因8例患者被本课题组淘汰，最终有126名患者完成了所有资料采集，治疗组60例，对照组66例，治疗组中，男34例，女26例，平均年龄（38.4±10.6）岁，平均病程（17.0±8.51）d，关节疼痛60例，张口限度34例，关节弹响46例，单侧发病44例，双侧发病16例；对照组中，男26例，女40例，平均年龄（40.6±9.8）岁，平均病程（17.94±8.50）d，关节疼痛66例，张口限度50例，关节弹响38例，单侧发病60例，双侧发病6例。治疗前两组患者年龄比较P=0.704，t=0.861，病程比较P=0.942，t=0.438，治疗前两组患者年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：（1）关节区及咀嚼肌附着区疼痛；（2）下颌运动时伴轻重不等的弹响或摩擦音；（3）不同程度的下颌运动障碍，如张口受限、张口度过大及开口型异常等；（4）有时肌肉痉挛、疼痛可延至颈肌，甚至后背肌肉，并可找到扳机点，少数患者可伴有颞部疼痛、头晕，或耳部闷塞疼痛感等症状。（5）X线片检查：颞下颌关节薛氏位和髁状突经咽侧位检查可发现关节间隙发生改变或骨质改变，如硬化、骨质破坏或增生、囊样变等。

1.2 实验方案

治疗方案：

（1）治疗组。体位：上颈部操作时，患者取俯卧位，上胸部垫枕，头低位，颌部近胸前，项部暴露充分，保证口鼻呼吸道通畅；或采用颈椎病专用治疗椅。颞下颌关节局部操作时可采用侧卧位，暴露患侧。

定点：上颈部：在枕骨上、下项线之间椎枕肌附着点、颈2棘突尖部两侧、颈1横突尖部、以颈部其他肌肉压痛点等部位选择性定点；局部：颞骨下颌窝、下颌骨上颌头，用标记笔定点。

操作：铺无菌巾，戴无菌手套。选用汉章牌4号针刀，上颈部：闭合性松解第二颈椎棘突尖部头下斜肌及头后大直肌的附着点，松解第一颈椎横突的尖部头下斜肌和头上斜肌的附着点，松解枕骨上、下项线头上斜肌和头后小直肌的附着点，针刀手法以切割为主。对于颈背部肌肉压痛点或有条索状结节处的用针刀进行纵向疏通、横向剥离松解，出针后压迫止血，用无菌敷料覆盖创口。局部：嘱患者做张口运动，确定颞下颌关节的颞骨下颔窝，刀口线与人体纵轴垂直，呈90°角刺入，针刀经皮肤、皮下组织，有落空感时即达颞下颌关节间隙，针刀再向上寻找骨性结构即为颞骨的下颌关节窝，提插切法切割2～3刀，范围不超过0.5cm；嘱患者做张口运动，确定颞下颌关节的颞骨下颌窝，刀口线与人体纵轴垂直，针刀体于皮肤呈90°角，针刀经皮肤、皮下组织，有落空感时即达颞骨的下颌关节间隙；嘱患者再做张口运动，针刀向下寻找移动的下颌骨的上颌头，在其骨面上用提插刀法切割2～3刀，范围不超过0.5cm。出针后压迫止血，用无菌敷料覆盖创口。疗程：1周治疗1次，3～5次为1个疗程。

（2）对照组。体位：上颈部：俯卧位，上胸部垫枕，头低位，颌部近胸前，项部暴露充分，保证口鼻呼吸道通畅。局部：坐位或侧卧位。

取穴：上颈部夹脊穴，患侧下关、听宫、颊车，双侧合谷。

操作：根据2007年石学敏主编《针灸学》所制定的操作标准操作。夹脊穴采用1.5寸毫针，直刺或稍向脊柱斜刺0.5～1寸；选用1.5～2寸毫针，嘱病人张口，先针听宫，直刺0.5～1寸，然后嘱合口，再针下关、颊车、合谷。下关穴直刺1～1.2寸，颊车透下关，向上平刺1～1.5寸，针合谷穴时，针尖向上直对病所。针刺得气后均采用平补平泻手法，每隔5分钟行针1次，留针30min，起针后局部按揉5min结束治疗。疗程：每日治疗1次，10次为1疗程。

1.3 观察指标

分别在两组患者治疗前后各进行一次盲法评估，测量人员对患者的分组与治疗手段完全不知情。观察指标：（1）采用国际标准公认描述简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）。本问卷包含疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS）、现有疼痛强度（PPI）3部分。（2）用刻度尺测量最大张口限度值，以上、下中切牙切缘之间的垂直连线高度。

1.4 疗效判定标准

参照 1994 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：临床症状、体征消失，观察半年以上无复发者；显效：临床症状、体征基本消失，过度劳累有轻度不适；好转：症状、体征部分消失，劳累后有明显不适感；无效：症状、体征无明显变化。总有效率=（显效例数+治愈例数）/总例数×100%。

表2 两组患者治疗前后PRI、VAS、PPI与张口活动度的比较（x ± s）

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS21.0对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

134例患者，由于某些原因部分患者被本课题组淘汰，最终有126名患者完成了所有资料采集，治疗组60例（针刀组），对照组66例（针刺组），结果如下。

2.1 两组疗效比较

两组患者各经过一个疗程的治疗，治疗组总有效率为93.33%（28/30），对照组总有效率为63.64%（21/33），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.53，P=0.033＜0.05），结果示治疗组总有效率高于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗后疗效比较

2.2 简化McGill疼痛问卷评分及张口活动度比较

治疗前，两组患者PRI、VAS、PPI评分、张口活动度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗前后，治疗组PRI评分P=0.001、VAS评分P=0.01、PPI评分P=0.013、张口活动度评分P=0.01；对照组 PRI评分 P=0.01、VAS评分 P=0.032、PPI评分P=0.043、张口活动度评分P=0.03，治疗前后两组差异均有统计学意义（P＜0.05），结果提示：两种治疗手段对颞下颌关节紊乱症治疗，均有治疗效果；治疗后，两组PRI评分P=0.03、t=0.098，VAS评分P=0.03、t=0.274，PPI评分 P=0.017、t=0.299，张口活动度评分P=0.014、t=0.943，治疗后两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），结果示治疗组较对照组对颞下颌关节紊乱症疗效更优。见表2。

3 讨论

颞下颌关节紊乱综合征临床患病率高、症状复杂、病程迁延、易反复发作、治疗手段颇多，迄今为止没有明确的诊疗路径及归属。颞下颌关节和头颈部在神经肌肉系统方面具有不可分割的功能联系。近年来有学者提出颞下颌关节紊乱与颈椎病具有部分相同的症状和体征，他们观察到大多数颞下颌功能紊乱患者有不同程度的颈椎功能紊乱症状表现[3]。林友等[4]认为颞下颌关节紊乱综合征的根本诱因在于颈部软组织慢性、反复性损伤而出现生物力学失衡，继而导致支配颞下颌关节的神经电生理活动异常。

一些学者认为接受三叉神经和混入面神经、舌咽神经及迷走神经躯体感觉传入纤维的三叉神经脊束核尾侧亚核可下降至颈1-颈2节段，其尾部可达到颈4节段，有人甚至认为可达颈5水平，与高位颈髓后角相连，因此有人将二者合称为“三叉颈神经核”[5]。此外，来自口面部皮肤、粘膜、牙髓、颞下颌关节、咀嚼肌、颈部及硬脑膜血管的传入信号均可投射到三叉神经脊索核尾侧部同一个NS（神经系统）和WDR（广动力范围）神经元，这可能是临床上常见头面部牵涉痛的原因[6]。颞下颌关节紊乱症产生的有害神经冲动自外周感受器由三叉神经直接上行传递到脑桥，在将兴奋信号传导入高级中枢的过程中，可受到中枢神经元有力的调节，这种调节可增强或减弱疼痛的感觉输人信号，致使疼痛加重或减轻，甚至影响疼痛感觉的产生，影响正常进行的躯体感觉输人信息。

有研究表明[7]，头、颈和颌骨肌在颞下颌发病中可能起到了重要作用，这些研究认为锻炼不足或过度活动是造成颞下颌关节紊乱的主要原因，并称之为“肌运动不良”性疾病。肌肉长时间的不放松和持续紧张直至痛性肌痉挛发生，这种肌的过度活动导致了咀嚼肌系统和关节的疼痛和功能紊乱[8-9]。下颌运动时颈背部肌和咀嚼肌群有协同活动，头面部肌和颈背部肌之间存在有机的功能联系，两者之间可能通过肌链互相影响[10-12]。嚼肌之间或者两侧咀嚼肌群之间协调的破坏或肌功能亢进有可能影响颈部肌群正常功能。

本研究证明，针刀调脊和传统针刺治疗对颞下颌关节紊乱患者进行治疗，针刀组较针刺组疗效更佳。可能是由于上颈椎软组织长期积累性反复性的劳损，使肌纤维化、韧带出现少量的撕裂和渗出，在机体自身不断损伤、修复中，肌肉韧带或周边软组织发生结瘫、粘连、痉挛、挛缩，使微循环发生障碍而出现症状[13-18]。通过针刀将椎周软组织彻底松解，恢复椎周动态平衡，并使移位的关节、椎体复位，重建颈椎生物力学，解除颈神经的压迫，消除导致颞下颌关节紊乱的各种因素。针刀医学是在针灸和封闭疗法基础上发展来的一种新的诊疗方法，以现代西医尤其解剖学为基础，既能发挥刀的作用，又能发挥针的作用。小针刀治疗此病的优势：（1）小针刀治疗颞下颌关节功能紊乱症切口小、不流血，术后不需要缝合，对人体组织损伤小。（2）快速缓解症状，整个治疗过程仅需几分钟。（3）无菌治疗、直到病灶，选穴精准。（4）操作简单不需要进行开刀手术。（5）低风险，小针刀治疗过程中病人无明显痛苦和恐惧感，且术后无需休息，治疗过程短短几分钟，不易复发。具有简、便、易、廉等优点。

综上所述，针刀调脊为主治疗颞下颌关节紊乱综合征疗效优良，值得临床运用及推广。