前馈控制管理模式在自控镇痛患者疼痛控制中的应用

费锋燕，朱聪萍，倪红霞，郁 燕，曹汉忠

（南通市肿瘤医院手术室，江苏226006）

前馈控制在管理学中是一种积极的主动控制，指通过观察情况、收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免在未来不同发展阶段可能出现的问题而提前采取措施[1]。自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）由患者或陪伴者按需自行控制注入药物而获得镇痛，具有方便、高效、安全的特点，成为外科手术后缓解急性疼痛最有效、最广泛的镇痛方法[2]。但由于患者及家属缺乏镇痛相关知识和技术，甚至存在负性心理，导致PCA的使用效果不满意。有研究表明，许多患者疼痛得不到有效缓解的关键原因在于缺乏完善的疼痛管理体系[3]。疼痛管理的关键是改变观念，重视教育[4]。本研究选取我院2017年3月—10月食管癌手术后行自控镇痛的60例患者，采用对照比较方法，观察前馈控制管理模式运用于疼痛干预的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管癌手术后行自控镇痛患者60例，纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，意识清楚，无语言交流障碍和其他引起急慢性疼痛的相关病症，理解并能采用疼痛数字评分法（NRS）。将3月～6月收治的30例食管癌手术患者设为对照组，其中男性24例，女性6例，年龄46～76岁，平均65±11.9岁；文化程度：初中及以下15例，高中及以下11例，大学以上4例。7～10月收治的30例食管癌手术患者设为观察组，其中男性20例，女性10例，年龄50～79岁，平均63±11.5岁；文化程度：初中及以下13例，高中及以下12例，大学以上仅5例。两组患者性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施传统镇痛模式，即术前行常规疼痛宣教，术后使用镇痛泵，定时评估患者疼痛情况，倾听患者疼痛主诉。通常在患者表达疼痛难忍时报告医生，按医嘱予以处理，根据护理常规及医嘱给予疼痛护理及镇痛处理。

1.2.2 观察组：（1）成立疼痛管理小组：护士是疼痛的评估者，教育的指导者，止痛措施的实施者，其对疼痛认知、评估及控制的态度直接影响着有效疼痛管理[5]。成立以护士为基础，由医师、护士和麻醉师组成的疼痛管理小组。对小组成员进行统一培训、考核，合格后方可入组。（2）疼痛知识培训：护士缺乏疼痛相关知识，尤其对疼痛药物的认识，直接影响到对患者疼痛的教育和护理质量[6]。定期举办有关疼痛讲座、培训班，向护士灌输疼痛治疗的新观念，遵循超前、个体化、多模式镇痛的原则。学会区分成瘾性、依赖性及耐药性，纠正使用止痛药成瘾的顾虑，不能在患者疼痛难忍时才给予止痛，造成镇痛不全，影响患者的治疗效果。具体培训内容包括疼痛的危害，评估方法、最新疼痛理念，非药物止痛、PCA的使用意义、方法、注意事项等。（3）健康宣教：疼痛管理小组在患者入院后进行预防性镇痛教育，采用发放健康教育手册、讲解、示范、情景模拟等集中学习与个别辅导相结合的办法，使用通俗易懂的语言，向患者讲解术后疼痛的原因、评估方法、常用的疼痛控制法。利用病室、病区走廊内的宣传栏、视频进行疼痛知识教育。鼓励患者表达内心感受，对患者惧怕术后疼痛给予安慰。告诉患者术后疼痛是预期要发生的，护士会尽可能帮助其减轻疼痛。对于高度紧张、无法入睡的患者，报告医生应用镇静剂，使其安心休息，从而减轻不良生理、心理刺激。介绍目前最新控制疼痛的药物及副作用，说明拒绝使用镇痛药物的危害。告知患者止痛药的成瘾性极小，适量镇痛不但不会延缓切口愈合，而且可减少并发症的发生。我们把家属一起纳入前馈控制管理圈，鼓励其参与疼痛评估和治疗。宣教非药物镇痛技术，如慢节律呼吸、聆听音乐、冥想放松、按摩等。摆放舒适体位，避免管道刺激引起疼痛。（4）镇痛泵护理：术后常规行硬膜外镇痛。术前2～3日，疼痛组成员向患者讲解镇痛泵的原理及安全性，实物演示PCA操作方法，进行面对面指导。让患者亲自操作PCA泵，掌握操作程序，获取经验。安排已行自控镇痛的患者现身说法，通过患者间的学习和交流，进一步掌握PCA泵的使用。当感觉到疼痛时，即可按压镇痛泵按钮，追加止痛药。在锁定的时间外再次按压给药无效，这样既能保证用药安全及效果，又使患者获得疼痛控制能力，促进积极镇痛心理产生，提高对疼痛的耐受性。提倡疼痛发作前使患者能主动获取知识以提高PCA镇痛效果，如翻身、有效咳嗽、更换体位前，按压镇痛泵追加止痛药。告知患者镇痛泵可能存在的不良反应及应对方法，如进行有效咳嗽、咳痰训练；出现恶心呕吐、呼吸困难时张口深呼吸及预防误吸；告知患者导管滑出或扭曲的预防方法等。术后72小时内对患者进行随访，定时检查镇痛泵的工作状态是否良好，给药剂量是否合适，密切观察、评估患者，及时预防和处理不良反应的发生。在PCA治疗期间每日由疼痛小组成员、患者共同管理PCA，保证PCA治疗的有效性和安全性。

1.3 评价指标 （1）术后疼痛评分：用数字疼痛评分法（NRS）评估患者术后 6 h、12 h、24 h、48 h 疼痛程度。（2）术后并发症：包括高热、胃肠道反应、肺部感染等发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后疼痛程度比较 术后6 h、12 h、24 h、48 h观察组NRS疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术后NRS疼痛评分比较 分

2.2 并发症发生率比较 观察组发生并发症3例（10.0%），包括高热1例，胃肠道反应2例，对照组发生并发症11例（36.7%），包括高热5例，肺部感染2例，胃肠道反应4例，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

手术后疼痛主要集中在术后24～48 h，属于急性疼痛，是临床最常见和最需要处理的疼痛[7]。开胸术后患者疼痛与切口创伤、肋间肌肉、韧带的拉伤及胸腔引流管刺激等有关[8]，是各类外科手术后切口最为疼痛的手术之一[9]。疼痛控制不足不仅给患者带来巨大的身心痛苦，而且能导致一系列不良结局的发生[10]。目前，对于术后疼痛的治疗一般都在手术后开始，前馈控制是面向未来的控制，意在防患于未然，它是在偏差发生之前就采取措施，目的是防止问题的发生[11]。我们通过前馈控制管理模式，对患者及家属进行疼痛教育，使他们学会常见疼痛评估方法及有针对性的疼痛护理措施，从而更主动配合疼痛的治疗。专业的疼痛护理，规范有序的疼痛管理，改变了过去镇痛泵健康教育的盲目性和疼痛处理的滞后性，变被动为主动，提高了疼痛护理质量，更好地发挥镇痛泵的镇痛作用，获得患者的满意和认可，利于术后患者的早日康复。

[1]叶文琴，朱建英.现代医院护理管理学［M］.上海：复旦大学出版社，2004：96-98.

[2]杨承祥.麻醉与舒适医疗［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：427-428.

[3]詹瑜佳，曾利辉，缪桂华，等.疼痛管理对全髋关节置换术患者睡眠质量的影响［J］.中华现代护理杂志，2012，18（10）：1178-1180.

[4]王峻，廖鹏，车美华，等.无痛病房规范化疼痛管理对创伤骨科患者术后疼痛控制的效果［J］.中华现代护理杂志，2011，17（23）：2738-2741.

[5]甄鹰，苏迅，孙永华，等.腰椎间盘突出症患者慢性疼痛的规范护理［J］.中华现代护理杂志，2010，16（7）：812-813.

[6]孙晔，许春娟，王婷婷.急诊护理人员和患者对急性疼痛认知现状调查［J］.中华现代护理杂志，2010，16（12）：1424-1426.

[7]吴波，赵体玉，汪晖，等.超前镇痛对肺癌病人开胸术后急性疼痛控制影响的研究［J］.护理研究，2011，25（31）：2878-2879.

[8]林红华，张艳霞，张秀英，等.综合护理干预对开胸术后病人镇痛效果的影响［J］.护理研究，2008，22（25）：2299-2301.

[9]李美霞，林刚，林春莉.肋间神经冷冻止痛的临床应用［J］.中国热带医学，2005（5）：758-759.

[10]Dunwoody CJ，Krenzischek DA，Pasero C，et al.Assessment，physiological monitoring，and Consequences of inadequately treated acute pain［J］.J Perianesth Nurs，2008，23（1 Suppl）：S15-S27.

[11]宋辉，王莉.前馈控制在手术室护理缺陷管理中的应用［J］.天津护理，2012，20（3）：165-166.