OLIF与TLIF治疗退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效对比

秦世强，孙宇庆，倪文卓，宋爱国，行勇刚

(1北京朝阳中西医结合急诊抢救中心骨二科，北京 100022；2北京积水潭医院脊柱外科，北京 100035)

腰椎椎间融合术[1]是临床治疗腰椎退行性疾病的常用方法，其具有充分的植骨床、丰富的血液供应及良好的生物力学环境，融合率高，被广泛应用于腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱及腰椎不稳等腰椎退变性疾病的治疗。临床本病多见于老年患者，且腰椎滑脱常合并继发性腰椎管狭窄，表现为骶尾部及下腰部疼痛不适、间歇性破行、伴或不伴神经根性疼痛等。患者常伴有不同程度骨质疏松症及其他慢性疾病，保守治疗效果较差，严重影响了患者的工作、生活质量及行为能力，造成一定的家庭和社会负担，临床为了更好的减轻患者疼痛、改善活动能力，常常需要采取手术治疗。有研究认为[2-3]单纯减压手术会切除部分关节突、椎板等组织，势必影响脊柱的稳定性，故临床多采用不同方式的椎间融合技术结合后路椎弓根钉棒系统进行腰椎间固定融合，使术后并发症少，应用较广泛。至今报道的腰椎间融合术根据手术入路的不同可分为：前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、后路腰椎椎间融合术(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)、经侧方入路腰椎椎间融合术、轴向腰椎间融合术(axial lumbar interbody fusion，ALIF)、经横突间入路腰椎椎体间融合术、腰椎斜外侧椎间融合技术及导航下斜行腰椎椎间融合术。各种术式均有各自的优势和缺陷，故临床应根据患者的病变特征、个体解剖特点、经济状况，严格掌握手术适应证，选择最佳的手术方式，以期获得最大的疗效。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在临床应用较多，而经斜侧方入路椎体间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)作为近几年新的术式逐渐被临床应用，并且起到了较好的治疗效果。本文为比较OLIF与TLIF对腰椎退行性疾病的治疗效果，收集我院2016年7月至2017年9月收治的68例腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者进行研究，其结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年7月至2017年9月在我院骨二科因退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症住院患者68例，均具有完整的临床资料，其中男30例，女38例；年龄46～77岁，平均(63.4±8.11)岁。诊断标准：a)临床症状和体征。患者出现腰痛伴下肢放射痛，站立、行走后疼痛加重，下肢感觉麻木，间歇性跛行，伴或不伴肌力下降、腱反射减弱或消失等；b)辅助检查。CT或MRI等影像学检查诊断明确，均有单节段或多节段腰椎滑脱，并可见滑脱节段伴椎管狭窄，其中14例有相应节段的严重腰椎间盘突出；c)经系统保守治疗症状未见缓解甚或加重。OLIF手术包括：L2～3节段3例，L3～4节段3例，L4～5节段20例，其中L3～4、L4～5双节段4例，L2～3、L3～4、L4～5三节段4例。OLIF组患者入选标准影像学表现：不合并后方侧隐窝狭窄，黄韧带骨化，腰椎CT显示无小关节融合，无先天性或严重椎管狭窄。TLIF手术包括：L2～3节段2例，L3～4节段2例，L4～5节段11例，L5S1节段13例，L3～4、L4～5双节段4例，L2～3、L3～4、L4～5、L5S1多节段2例。部分患者合并内科相关疾病，其中心血管或呼吸内科疾病51例，糖尿病55例，轻度骨质疏松症患者47例，重度骨质疏松症患者不纳入本组讨论范畴。所选68例患者根据治疗方法不同分成OLIF手术组和TLIF手术组，每组各34例，两组患者在年龄、性别构成、病变节段分布差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 OLIF手术 患者在透视成像下确定目标节段的位置，对于单节段手术，应在目标椎间盘中段前4～6 cm处作手术切口(约4 cm)标记；对于双节段手术，应在中间椎体中段的前4～6 cm处作手术切口(约6 cm)标记。在标记处作一个微小切口，然后沿着腹部肌肉纤维走行方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，即可用食指沿腹壁内侧向后探及到腰大肌，用食指或钝性器械分离腹膜组织，感觉包括在腹膜上形成反折的输尿管和椎体前方腰肌前部的腹膜后脂肪，小心将探针插入椎间隙，在导丝或初始扩张器在位并嵌入套管牢固固定后，使用扩张器套件序贯撑开腹部肌肉纤维，用扩张器上的刻度标记测量皮肤到椎间隙的深度，选择安装合适的扩张通道，再将椎间盘髓核及软骨终板切除，用椎间融合器试模确定合适型号椎间融合器。将植骨材料(包括自体骨、异体骨、人工骨等，首选自体骨，本组数据均采用异体骨)填充于人工融合器，置入椎间隙。后路经皮内固定，据美国FDA批准进行1～2个阶段时需附加后方固定[4]。

1.2.2 TLIF手术 患者取俯卧位，气管插管后静吸复合麻醉，在病变椎间隙做正中切口，电刀配合Cob分离椎旁肌间隙，按照人字嵴定位方法确定进钉点。依次尖锥开口，调整头尾向及横向角度，开路，探子探查四壁均有骨质时置入椎弓根钉，C型臂透视确认满意后，骨动力系统配合椎板咬骨钳去除椎板，骨刀将上关节突打断，刮勺清除，双极电凝止血，剥离子将硬膜囊及神经根剥离显露纤维环及突出间盘，电凝止血，15号刀切开纤维环，依次使用椎间撑开器及刮刀清除间盘组织，终板刮勺刮除终板组织，测量椎间高度，将咬除的椎板、关节突做成颗粒状并填塞入椎间隙及融合器，压紧骨松质，置入椎间融合器，后方行椎弓根系统内固定，在剥离硬膜囊、神经根时要严密保护，避免损伤。切除上关节突时应注意上位出口神经根的损伤，视椎管狭窄程度咬除上下椎板边缘，清除椎管背侧黄韧带，充分使椎管减压，滑脱椎体可使用长尾钉，以便于提拉复位。本组数据均采用双侧探查神经根管，给予椎板上下缘及侧隐窝充分减压，探查神经根通畅无明显压迫，大量生理盐水冲洗后放置引流管后依次缝合切口。

1.3 术后处理及观察指标

1.3.1 术后处理 两组患者术后均给予常规治疗：即二代头孢类抗生素预防感染、头孢类过敏者使用克林霉素、20%甘露醇脱水减轻神经根水肿、甲强龙抗炎对症治疗等，适当补液，必要时输血治疗。两组患者术后卧床(24±18)h后佩戴桶状支具保护下床，术后麻醉完全苏醒即可进行直腿抬高锻炼及腰背肌功能锻炼。3个月内两组患者均在护腰保护下进行腰背肌功能锻炼，避免久坐、过早过度体力劳动。

1.3.2 观察指标 对比两组患者围手术期相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、术后尽早下地时间及住院时间。分别采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分进行术前、术后疼痛和功能评分。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较 OLIF手术组在手术出血量、术后下地时间、住院时间方面较TLIF组均有明显优势，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较±s)

2.2 两组患者术前、术后疼痛和功能评分比较 两组患者VAS、ODI、JOA恢复率均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月和3个月两组患者VAS、ODI及JOA恢复率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的远期临床疗效相似(见表2～4)。

2.3 并发症 本研究中68例患者均顺利完成手术，均未出现血管损伤，其中OLIF组术中出血量、术后引流量、下地时间及并发症发生率明显优于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。OLIF组无患者出现神经根损伤、硬膜囊破裂，2例出现交感干的损伤，术后出现下肢痛温觉改变，术后1例患者1个月时恢复，1例患者3个月时恢复。TLIF组中出现神经根损伤1例，于术后6个月左右肌力恢复；硬膜囊破裂脑脊液漏3例，于术后7 d拔除引流管，引流管口缝合1针。68例患者随访时间10～18个月，平均随访(12.5±3.9)个月，影像学检查未见内固定松动等并发症发生，而OLIF组术后短期并发症发生率显著低于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者长期随访效果均良好，组间无明显差异。

2.4 典型病例 67岁女性患者，因“间断性腰背部疼痛不适伴间歇性跛行6年，加重6个月”入院，诊断为腰椎滑脱，腰椎管狭窄症。既往高血压、糖尿病史多年，目前血压、血糖控制平稳。入院后择期行OLIF手术，单纯斜侧路间盘摘除，融合器置入，后路经皮椎弓根钉棒系统内固定术，患者术后症状缓解明显，步行500 m无不适。患者手术前后影像学资料见图1～2。

表2 两组术前及术后不同时间VAS评分比较±s，分)

表3 两组术前及术后不同时间ODI比较±s，%)

表4 两组术前及术后不同时间JOA评分比较±s)

图1 术前正侧位X线片、矢状位CT及MRI示腰椎滑脱、腰椎管狭窄

图2 术后正侧位X线片、矢状位CT及MRI示椎体序列明显正常，椎管内容积扩大，椎管狭窄已纠正

3 讨 论

腰椎退行性疾病是一种腰椎自然退化增生的病理生理过程，随着老龄化程度的加剧，发病率呈逐年升高的趋势。本病因同时存在椎管狭窄、脊柱退变增生、脊柱畸形、骨质疏松等综合征使治疗变得复杂且临床症状较重，以下腰背部及骶尾部疼痛不适、酸胀麻木、间歇性跛行、伴或不伴有下肢放射痛、站立或行走困难为主要表现，疼痛明显时严重影响患者的工作和生活，给家庭和社会造成严重的思想和经济负担。若不及时给予治疗可能诱发功能障碍或者马尾神经损伤，甚至可能导致瘫痪、神经受损及精神抑郁。临床多数患者经保守治疗后症状多未得到明显缓解，需要手术治疗以解除病痛及获得最大程度的功能改善。目前临床采用最多的是TLIF、PLIF、ALIF等腰椎融合技术[5]。每一种手术方式均有优缺点：TLIF手术[6-7]通过正中切口暴露术野，术中常需切除椎板及上、下关节突，通过椎间孔完成椎间盘的摘除减压和植骨以及Cage的支撑，椎管内操作，直视神经，可以最大限度地保护神经，特别适于既往曾行单侧椎板切除、椎间盘切除、单侧神经根症状的患者及黏连较重的患者。而PLIF[8-9]手术则是对椎板进行部分切除，术中常需要对神经根和硬膜囊进行剥离和牵拉，常常造成损伤；ALIF手术则是存在损伤腹膜后器官、腹膜后大血管及腹壁损伤等。OLIF手术是2012年由Silvestre等[10]首先报道的一种新的经腹膜后、腰大肌前方腰椎椎间融合术式，被认为是对ALIF手术的改良。OLIF是通过腰大肌及腹部大血管间隙显露腰椎的微创融合技术，手术采用斜侧路侧腹部切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后借助通道暴露腰椎的前外侧，识别腰大肌并向后牵拉，显露出目标间隙的腰椎间盘，在通道下完成间盘的摘除及Cage的置入，后方可视情况给予适当减压[11-12]。OLIF的优势在于：a)手术创伤轻微，术后切口疼痛感及腰背部不适较其他融合手术明显减轻；b)避免了后路手术损伤神经根，椎管内静脉丛出血等风险，以及前路腹部大血管及输尿管等重要组织结构的损伤；c)不进入椎管，保留硬膜腹侧血管及硬膜囊后方结构，不破坏关节突关节、棘间韧带、棘上韧带以及其他中线支撑结构，对脊柱稳定性及后方结构的影响降到最低；d)手术过程避免了腰大肌及腰丛神经的损伤等相关并发症，条件允许术中可以使用神经电生理检测仪，确保手术安全。手术局限性：在显露椎间盘的过程中有损伤腹膜及节段动脉、交感干的可能。

本研究提示OLIF手术与TLIF手术在治疗老年腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症具有相似的远期临床效果，但OLIF术有TLIF术不可替代的近期手术优势，即术中出血少，下地时间快，并发症少，手术创伤小，间接减压，不破坏或少破坏后方组织结构，最大限度保留正常的组织结构，降低术中硬膜囊及神经根的牵拉损伤，避免挤压损伤，缩短住院时间及患者康复时间，下地早，腰背部不适反应小，患者接受度高，心理负担轻等优势。Seiji等[13]报道对35例患者行OLIF，术后恢复良好，未见严重并发症的发生。

因此，OLIF术临床应用前景广阔。但是OLIF手术过程中需要二次翻身定位，增加医护劳动量，两处切口部分患者不易接受，假体价格高，故仍需进一步提高和改善。有研究提示[14]体位改变对OLIF可能会产生一定的影响。本实验仍需要多样本、多中心的前瞻性对照性研究，手术并发症的发生率、融合率、成本效益比仍需进一步研究，为临床医师选择适合的治疗方法及评估疗效提供有力的证据支持。相信在不远的将来，随着分子材料学、内窥镜技术、通道技术以及内固定物技术的发展和革新，OLIF这种术式通过小切口可以植入带有角度的大间盘，稳定脊柱前方，手术暴露范围小，出血少，大大减少手术风险及相关并发症的发生，势必会被越来越多的医生所采用，会有一个广阔的发展和应用空间。