肩锁关节脱位因果关系鉴定1例

林丹丹，蒋兆飞

（温州东海司法鉴定所，浙江 温州 325200）

1 案例

1.1 简要案情

周某，女，41岁，2014年4月2日因交通事故受伤致左侧耻骨上、下支骨折，伤后左髋及左肩疼痛伴活动受限；临床检查：左手握力Ⅳ级，骨盆挤压试验（+），左耻骨部位压痛、叩击痛阳性等；当天摄X线摄片（卧位）检查左肩关节及肩锁关节未见明显脱位、骨折征象；骨盆CT检查发现：左侧耻骨上、下支骨折。当天入院行止痛、促骨愈合等治疗，并予绝对卧床休息，伤后2月余病情稳定可以下床行走时，发现左肩畸形，轻度疼痛、乏力，伴活动受限，2014年7月17日经X线摄片检查发现左肩锁关节完全脱位（Ⅲ型），再次入院行左肩锁关节陈旧性脱位切复内固定术，术中见：左肩锁关节脱位，周围可见瘢痕组织增生。临床诊断为左肩锁关节陈旧性脱位。

1.2 法医阅片

2014年4月2 日左肩正位X线片示：左肩关节及肩锁关节未见明显脱位、骨折征象（图1）。

2014年7月17 日双肩正位X线片示：左肩锁关节完全脱位（Ⅲ型）（图2）。

图1 左肩关节及肩锁关节未见明显脱位、骨折征象

图2 左肩锁关节完全脱位（Ⅲ型）

1.3 鉴定意见

“左肩锁关节陈旧性脱位”的临床诊断成立，与本次交通事故存在直接因果关系。

2 讨论

法医临床鉴定实践中，伤后初次就诊未发现损伤，间隔一段时间后发现骨折脱位等损伤的案例并不少见，其与外伤之间的因果关系容易引起当事人的异议。本文中该案例就属于此类情况，但是该案例的特殊之处在于该部位受伤当天存在临床症状（如疼痛、活动受限等），并经临床行X线摄片检查，未见骨折、脱位。伤后2月余再次摄片才发现存在损伤（关节脱位）。由于影像学证实存在肩锁关节脱位距离交通事故外伤间隔时间较长，因此从肩锁关节脱位摄片体位、临床实际诊疗情况等方面来综合分析，对因果关系鉴定至关重要。

肩锁关节由肩峰的锁骨关节面和锁骨外端的肩峰关节面构成关节，属于平面微动关节，正常肩锁关节间隙宽度2～5 mm，关节内有纤维软骨盘，呈盘状或半月状，关节面自外上斜向内下，关节囊薄弱，关节稳定性由其周围的韧带如肩锁韧带、喙锁韧带来维持，直接暴力或间接暴力均可造成外伤性肩锁关节脱位。肩锁关节脱位分为三型，Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位[1]。

X线摄片检查是诊断肩锁关节脱位的首选方法，一般应于立位摄片，立位时患肢下垂，由于自身重力关系，能使锁骨外侧端移位情况更加清楚的显示，必要时可在负重应力下（患肢手握4～6 kg重物）摄片效果更佳。文献报告卧位摄片造成肩锁关节脱位漏诊率较高[2]，其原因之一是卧位时患肢没有自身重力下垂作用，其二是肩锁关节脱位容易复位，卧位时“处于相对复位”状态，因而卧位摄片会无法显示影像学的异常征象，体位改变时（如立位或半卧位）肩锁关节脱位又“复原”。本例伤者为交通事故急诊患者，受伤当时因骨盆多发骨折无法站立，所以均为卧位拍摄左肩正位片，加之未加摄健侧的肩关节作为对比，很容易导致漏诊。由此分析，受伤当天X线摄片检查，未见肩锁关节脱位征象，其漏诊原因应与平卧位摄片相关。

本例伤者因交通事故致骨盆骨折，虽然左肩、左髋均存在明显疼痛，但影像学检查仅见骨盆骨折、未见肩关节脱位，故临床医生在首次住院治疗过程中将注意力主要集中在确诊、明显的骨折处，加之骨盆骨折后伤者处于绝对卧床状态，肩关节未予负重（包括自身上肢体重），更加容易忽略伤者肩关节的症状，直至伤后2月余病情稳定，可以下床站立行走时，因自身上肢体重的下垂作用，使得其肩锁关节脱位的症状和体征突出显现，经摄站立位双侧肩关节正位片，才确诊其左肩锁关节脱位，行手术复位内固定治疗，术中左肩锁关节周围可见瘢痕组织增生，也从另一方面佐证左肩锁关节系陈旧性脱位。

漏诊、延迟诊治，不仅增加了伤者的痛苦、医疗费用及治疗难度，更会加重损伤后果，给伤者及其家庭带来更大的痛苦，尤其还会影响其理赔。因此鉴定过程中需要格外谨慎。