牙齿损伤国内外残疾标准比较

王 亮，胡海琨，范 飞，邓振华

（1.四川鼎诚司法鉴定中心，四川 成都 670023；2.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；3.四川大学卫生部口腔种植科技中心，成都华西牙种植医院，四川 成都610041）

关键字：法医临床学；牙齿损伤；伤残评定；司法鉴定标准

1 牙齿功能及损伤后果

牙齿是人类最坚硬的器官，位于口腔前庭与固有口腔之间，镶嵌于上、下颌骨的牙槽内。人类一生有两副牙列，包括乳牙列和恒牙列。乳牙一般为20枚，恒牙全部萌出共32枚。牙齿根据形状和功能可分为切牙、尖牙和磨牙，恒牙磨牙又分为前磨牙和磨牙。每枚牙齿可分为牙冠、牙根和牙颈三部分。

牙齿的主要功能是参与咀嚼食物，其中切牙的功能主要为切割，尖牙主要为撕裂，前磨牙及磨牙主要为磨碎食物。前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，第三磨牙由于其位置较为深在，对咀嚼的贡献也较少。在牙齿咀嚼功能权重的评定中，上颌牙齿及下颌牙齿占有相同的权重。正常咬合者，其口腔结构与功能保持着和谐统一，即使在部分牙齿缺失者其神经肌肉系统仍能够发生适应性改变，从而达到功能代偿，然而当缺失牙齿数量太多时，神经肌肉系统将无法达到有效的代偿，口腔功能必然受到严重的损害。

同时牙齿还辅助发声，对一部分单词的发音也会产生影响，如唇齿音。当上颌前牙缺失时，发音会受到明显影响。前牙在发音时所占功能比重最大，特别是上颌前牙比下颌前牙更为重要。

牙齿及颌骨是颌面部软组织附着的结构，其缺失会对面部形态产生较明显的影响，并会影响到面部整体的协调美观。牙齿对面部美观的影响从前牙，到尖牙、前磨牙直至磨牙依次递减，上颌牙齿对维持美观比下颌下齿更为重要。

综上，不同部位、数量和程度的牙损伤会影响咀嚼、发音及容貌，造成个体的日常生活能力降低。因此虽然牙齿相关损伤相对于其他系统如感觉及运动系统的损伤对于人体的重要性而言相对较轻，但是对其损伤及伤残的鉴定还是不应该被忽视。

2 牙损伤分类

根据世界卫生组织对疾病的国际分类，Andreasen将牙齿硬组织和牙髓外伤分为七类：（1）牙釉质裂纹，牙齿无实质性缺损，牙的完整性不受影响；（2）局限于牙釉质实质缺损的简单冠折；（3）简单冠折未暴露牙髓的牙釉质或牙本质折裂；（4）复杂冠折累及牙釉质、牙本质伴牙髓暴露；（5）简单冠根折累及牙釉质、牙本质及牙骨质，但未暴露牙髓；（6）复杂冠根折累及牙釉质、牙本质、牙骨质伴牙髓暴露；（7）根折累及牙骨质、牙本质及牙髓。此分类考虑了牙齿外伤的解剖、治疗和预后特点，可应用于恒牙列和乳牙列。《人体损伤致残程度分级》[1]（以下简称《致残分级》）中牙齿折断主要指下列三种情形：（1）牙齿折断达牙冠1/2以上；（2）牙齿冠折致牙髓腔暴露；（3）牙齿冠根折或者根折，致牙齿松动Ⅲ度以上[2]。

一般冠折、根折未暴露牙髓者，或仅有一颗牙齿损伤，则损伤愈合时间多小于30 d；而若牙折暴露牙髓，或四颗以上牙齿损伤，则损伤愈合时间多大于30 d[3]。

3 国内牙齿损伤残疾相关标准

国内标准中根据牙齿缺失、折断或松动的数量，以及周围结构的损伤，评定伤残等级或损伤程度，表1比较了目前国内常用的伤残评定标准。其中《致残分级》和《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工伤伤残》）中牙齿损伤的伤残等级为七至十级，对应全身伤残值为40%～10%；《人身保险伤残评定标准》（以下简称《保险伤残》）中牙齿损伤对应的伤残等级为九至十级，对应全身伤残值为20%～10%。《工伤伤残》对牙齿损伤的起点较其他两个伤残标准略低，仅切牙1枚或其他牙齿2枚即可达十级伤残，而《致残分级》和《保险伤残》需达到缺失7枚或8枚。一般上颌骨或下颌骨牙齿缺失7枚以上时，因其对颌的牙齿同样也会失去功能，相当于个体丧失了14枚牙齿功能，即对应人体牙齿功能的50%，因此《致残分级》和《保险伤残》的牙齿损伤伤残评定的起始缺失数量为7枚以上。同时三个伤残标准中，有多个条款同时涉及牙齿损伤及牙槽骨的损伤，但偶有部分损伤累及多枚牙齿而未出现严重的牙槽骨损伤。因此伤残等级评定，除牙齿损伤合并牙槽骨损伤的条款，还应加入相应损伤程度的单纯牙齿损伤的情况。需注意的是，目前国内牙齿损伤的相关标准条款均未涉及乳牙和恒牙的区分。

4 阿根廷牙齿损伤评定原则[3]

4.1 评定原则

在交通事故和医疗纠纷等民事诉讼赔偿案件中，阿根廷口腔损伤评定时强调以下原则：

（1）口腔是一个复杂的器官，包括上下颌骨、颞下颌关节、咀嚼肌、神经，唾液腺、舌头、嘴唇以及牙齿等结构，共同决定并影响咀嚼、语音以及美观；（2）在损伤形成之前被鉴定人的口腔状态可能千差万别，如本身即有牙齿疾病、牙齿缺失或佩戴各种类型的假牙；（3）口腔中每枚牙齿在咀嚼、语音以及美观中的功能各不相同；（4）咬合功能与牙齿、支持组织，颞下颌关节以及神经肌肉系统密切相关；（5）牙齿缺失不仅仅影响其自身，常伴随邻牙、对颌牙的变化；（6）咀嚼是口腔最重要的功能，牙齿的功能主要是机械地咀嚼食物进而为吞咽及消化做好准备；（7）在咀嚼功能的评价中，必须要将邻牙、对颌牙考虑进去；（8）口腔功能完全缺失的评价需按照权重细分到各牙齿对口腔各种功能的影响中；（9）根据法律的要求，最终的评定值应该以发生损伤当时的情况为准。

表1 国内不同标准中牙齿损伤的伤残等级比较

4.2 不同牙齿的权重

切牙的功能主要为切割，尖牙的功能主要为撕裂，前磨牙及磨牙的功能主要为磨碎食物，由于前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，因此在量表中仅给其较低的权重，即1%～2%（切牙与尖牙）；第一、二前磨牙由于需要磨细食物，因此其权重分别占3%和4%；咀嚼功能最重要的牙齿为第一磨牙和第二磨牙，其均占到权重6%，而第三磨牙由于其位置较为深在，只占2%的权重。在以上权重的评定中，上颌牙齿及下颌牙齿占有相同的权重。

牙齿对面部美观的影响从前牙，到尖牙、前磨牙到磨牙依次递减，上颌牙齿对维持美观比下颌下齿更为重要。前牙在发音时所占的功能比重最大，特别是上颌前牙比下颌前牙更为重要。在这个功能的评价中，通常也只评价单颌，对颌的功能评价并不对总体结果产生影响。在损伤的评定中，用活动修复体的病人相应牙功能缺失以50%计算，而用固定修复体的病人功能缺失以25%计算。

4.3 牙齿损伤程度及造成的伤残的评定

由于非病理性以及非先天性原因导致的损伤进而影响口腔功能正常发挥（包括咀嚼、语音及美观）的情况，将每个牙齿的损伤程度量化为在此牙齿丧失功能时的比重，包括以下情形。

（1）单纯累及牙釉质的冠折为25%；（2）累及牙釉质及牙本质的冠折为50%；（3）累及牙釉质及牙本质并伴有牙髓暴露的冠折为100%；（4）根折不伴有牙髓暴露为50%；（5）根折伴有牙髓暴露为100%。

4.4 评价牙齿损伤流程

牙齿损伤后需检查整个口腔的情况，包括软硬组织以及牙齿，以明确目前损伤的整体状态，需进行以下检查：牙髓活力测试；牙移位程度评价；垂直向变化，即牙齿挫入还是脱出；水平向变化，即牙齿松动的程度；牙周组织变化：探诊深度变化；咬合变化，即颌曲线变化；根尖片以及曲面断层片有助于明确有没有牙折或者牙位置变化等；评价口腔损伤是否与本次创伤有关。

5 其他国家牙齿损伤评定原则

2016年，爱尔兰《General Guidelines as to the amounts that may be awarded or assessed in Personal Injury Claims》[4]中提出牙齿损伤的评定一般在系统治疗后，牙齿损伤严重程度的评定主要是基于损伤引起的不适度和治疗程度，以及对进食的影响。乳牙缺失赔偿金额为4 400～7 000英镑，牙齿折断（broken tooth）7500～10 300 英镑，牙齿缺失 10 300～12 700英镑。当多个牙齿缺失时需考虑各种影响因素综合评定，包括：损伤牙齿的数量，牙齿的位置，伤者口腔卫生环境，美观情况，以及对咀嚼功能的影响，如只能进软食。

2006年，美国犹他州伤残评定标准《Utah Labor Commission’s Supplemental 2006 Impairment Rating Guides》[5]中牙齿缺失失能指数最高为10%，其中上切牙失能指数为1%（每枚），其余牙齿失能指数为0.5%（每枚）。

2004年欧洲生理和心理残疾医疗评估指南《guide barèmeeuropéend'évaluationmédicale des atteintes à l'intégrité physique et psychique》中提出：牙齿缺失不可装义齿，切牙或尖牙失能指数为1%，前磨牙和磨牙为1.5%；牙齿创伤后影响咀嚼功能，为2%～10%。

6 基于咀嚼功能受限的牙齿损伤评定

表2 不同牙齿的咀嚼、美观、言语功能中的比例（%）

国外标准中单独讨论牙齿原发性损伤的条款较少，多根据其损伤后对功能的影响综合评定。如韩国伤残评定标准——KAMS指南（Korean Academy of Medical Sciences （KAMS）《Guideline for Impairment Rating》）中全口牙缺失佩戴假牙，轻度影响咀嚼功能，对应伤残值为1%～20%[6]。澳大利亚《Guidelines fortheAssessmentof Permanent Impairment》[7]（2011年，适用于1988年《Workers Rehabilitation&Compensation Act》以及 2011 年《the Asbestos-related Diseases（Occupational Exposure）Compensation Act》的伤残评估）中提到牙齿损伤的评估仅在损伤影响咀嚼和吞咽功能和/或造成容貌毁损时才可进行，同时牙齿缺失的评定需在假牙安装后进行。

6.1 美国GEPI标准[8]

美国 American Medical Association’s Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（以下简称GEPI）标准中未明确规定牙齿原发性损伤或缺失所对应的伤残值，对牙齿损伤的评定基于功能受限。牙齿、口唇、颞下颌关节、舌头、硬腭、软腭、咽扁桃体区域及口咽部共同组成口腔，承担呼吸、咀嚼和吞咽、味觉和语言声音等功能。其中牙齿最重要的是咀嚼功能，因此本文对GEPI标准中咀嚼功能相关内容进行梳理。

颞下颌关节的功能紊乱可能影响咀嚼、发音，引起轻度颜面畸形、疼痛。颞下颌关节功能和咀嚼的评定包括牙齿和咬合。需进行病史采集、体格检查、牙科X射线、颞下颌关节成像，以及颞下颌关节关节镜检查等。同时检查牙关紧闭程度和张口度。张口或闭口受限、咬合不正及牙齿缺失均会影响咀嚼功能。对咀嚼功能的评价应待伤情稳定达最大医疗改善后进行。进食方式改变是咀嚼功能受限的表现，也是伤残评定的客观指标（表3）。

6.2 澳大利亚《Guidelines to the Assessment of the Degree of Permanent Impairment》[9]

该指南强调牙齿损伤的评定需基于其对咀嚼和吞咽功能的影响（表4）。

表3 咀嚼和吞咽功能损伤：进食永久性受限

表4 咀嚼和吞咽功能伤残值

7 讨论

7.1 一般牙齿损伤

7.1.1 不同牙齿的权重

牙齿参与了咀嚼进食过程，影响面部美观，同时与语言功能有关。牙骨质、唇黏膜以及牙等常为创伤以后首先刺激到的结构，牙齿缺失会影响伤者的发音、美观并造成心理影响。因此对口腔损伤程度的鉴定基于损伤累及的牙位，以及该结构在口腔中发挥的功能。

目前国内伤残标准中，仅《工伤伤残》中提到了切牙、第三磨牙与其他牙齿缺失后伤残评定的差异，其他标准均未体现不同牙齿的功能重要性。但不同牙齿在咀嚼、美观、语言方面的重要性均不同，前牙在语言和美观功能上的比重更大，而后牙在咀嚼功能上的比重更大。上颌牙在语言和美观功能上的比重更大，在咀嚼功能上两者比重一致。因此在评定伤残等级时应考虑损伤牙齿的部位，考虑咀嚼、美观、语言功能，综合评定。如切牙和磨牙在实现牙齿功能上更重要，因此其缺失或牙折的数量在少于其他牙齿的情况下即可达同一伤残等级。

7.1.2 损伤的评定依据

目前，国内外均有部分鉴定方法仍然以失去牙齿为评价标准，但是在评价中更多见的是牙齿的损伤，这些损伤可能只累及部分牙冠，或者更为复杂的部分（可能包括牙釉质、牙本质、牙髓或者牙根的结构），因此可能因损伤程度的不同从简单的影响美观到失去牙髓活力成为死髓牙。因此牙齿损伤相关标准也应该根据其损伤程度对应不同的伤残等级，可参考阿根廷牙齿损伤评定方法根据损伤是缺失、松动、冠折还是根折，损伤累积牙本质、牙髓等不同情况对应不同的权重。

7.1.3 邻牙与对牙

牙齿缺失对口腔功能的影响并不是孤立存在的，还包括邻牙向缺隙侧的移位，对颌牙的伸长、垂直高度的降低以及其他可能的影响。当牙齿缺失后，虽然其对颌牙仍然存在，但由于咀嚼功能无法实现，因此在计算咀嚼功能时应该计入对颌牙。同时牙齿的缺失也会引起邻牙的倾斜及对牙的增长，影响对位咬合，会对关节造成影响，因此牙齿缺失引起咀嚼功能减低时，还应该同时考虑邻牙情况。但在辅助发音的评价中，通常只评价单颌。

7.1.4乳牙损伤

乳牙最终会被恒牙替换，然而即使较为微小的创伤也常会对乳牙产生明显的影响，乳牙损伤后也可能会对恒牙有影响。因此对其做出恰当评估同样重要，常常在首诊时无法判断伤情。目前国内现行标准中未明确区分恒牙和乳牙，但是有时当乳牙发生的创伤影响到恒牙胚，或者乳牙早失均有可能会影响到恒牙的正常萌出。因此乳牙损伤影响到恒牙萌出时，应对照恒牙缺失的伤残等级评定；而对恒牙萌出影响较小的损伤，可比对恒牙损伤相应降低等级定残。

7.2 伤病关系

7.2.1 假牙损伤

在损伤发生前，假牙等修复体如果能够保证正常的口腔功能，可认为是正常的口腔结构组成，在这种情况下口腔功能的缺失也可以理解为口腔内不能正常工作的部分。如果损伤发生后，仍可正常使用原来的修复体并行使功能，可认为损伤较轻，但若无法使用原修复体可以认为损伤是相对比较严重的。《致残分级》附则规定“永久性植入式假体（如颅骨修补材料、种植牙、人工支架）损害引起的功能障碍可参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定”，该条款赋予了永久性植入式假体与正常组织器官基本相同的“权利”[10]。但天然牙齿的咬合力是修复体的5～6倍，戴假牙伤者仅能进食软食，因此假牙损伤可较天然牙的伤残等级降低一定比例，如阿根廷地区一般认为假牙的功能占天然牙的50%或25%。

7.2.2 牙齿疾病与损伤并存

由于个体损伤之前口腔情况差异较大，有可能牙齿本身存在严重龋齿、松动等严重的牙周牙体疾病，仅轻微外力就可引起牙齿脱落折断。对于上述情况鉴定时要充分考虑伤者本身因素，认真检查其牙齿、牙龈判断牙齿健康状况，通过牙齿松动脱落的数量、形态及牙龈、唇黏膜损伤情况判断外力的大小，总之要认真检查、全面分析、综合判断、慎重使用标准[11]。刘胜利等[12]阐述了在法医实践中可能会对牙齿损伤评定造成干扰的牙病，包括牙根折裂、外伤性陈旧性根折、楔状缺损、龋病、牙周病、多生牙等，并对相应情况的实际评定提出了参考意见——多根据原始疾病的严重程度综合评定伤病关系。当牙齿的伤、病共存时，就需要考虑外力在此次损伤的原因力大小，对于口腔环境较差个体的伤残等级评定，可考虑适当降低等级。

综上，对于牙齿损伤的评定不应仅考虑损伤个数，还应考虑损伤部位、对周围牙齿的影响、损伤程度、伤者受伤前口腔环境等，全面了解被鉴定人的损伤情况、牙齿的健康情况及是否有人为因素[13]，综合分析评定。