亚急性感染性心内膜炎合并新月体性肾小球肾炎1例报告

张 航， 林 雷， 刘 军， 张 振， 沈 锋， 袁忠祥， 虞 敏*

1. 南京医科大学附属上海市第一人民医院心血管外科，上海 200080 2. 复旦大学附属华东医院心脏大血管外科，上海 200040 3. 南京医科大学附属上海市第一人民医院肾内科，上海 200080

1 病例资料

患者男性，46岁，因“反复高热1个月余”于2011年1月15日入住上海市第一人民医院心血管外科。患者入院伴血尿、少尿、四肢出血点、气急、水肿、心脏杂音等。入院查体：血压120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，体温39℃，血肌酐1 348 μmol/L(既往无肾脏病史)。立即行颈静脉置管血液透析，采用连续静脉-静脉血液透析超滤(CVVHDF)。次日心脏超声示二尖瓣赘生物及重度二尖瓣反流，主动脉瓣穿孔伴重度主动脉瓣反流。重复血培养3次，均为革兰阳性链球菌，亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis,SIE)诊断明确。肾穿刺病理检查：新月体性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis, CGN)Ⅱ型(图1)。给予足量抗生素(罗氏芬和可乐必妥)基础上开始小剂量免疫抑制剂治疗，包括：甲强龙40 mg(每日1次)治疗5 d联合强的松10 mg(每日2次)口服序贯；静脉滴注环磷酰胺200 mg，治疗2 d；丙种球蛋白10 g，每日1次，治疗5 d；血浆置换1次。患者尿量逐渐增至2 000 mL，24 d后停透析。

图1 肾穿刺病理检查肾小球毛细血管襻坏死，与球囊壁粘连，细胞型新月体形成(箭头)

经抗感染治疗5周后患者体温平稳，心功能Ⅳ级，全身水肿，血肌酐160 μmol/L，血红蛋白72 g/L，血白蛋白26 g/L，服用强的松20 mg(每日1次)。转入心脏外科，充分术前准备后，在全麻低温体外循环下行二尖瓣和主动脉瓣置换。术中见：二尖瓣遍布赘生物，主动脉瓣的无冠瓣见大穿孔。切除病变瓣膜，充分冲洗，植入29号和21号机械瓣。主动脉阻断119 min，体外循环共145 min。术中超滤4 000 mL，过程顺利。术后小剂量多巴胺持续静脉滴注，血压稳定；氧合指数(OI)<100，肺水肿严重，尿量少。术后第1天起每日连续性肾脏替代治疗(CRRT)，超滤2 000 mL，加强气管管理，给予肺保护性通气，甲强龙、乌司他丁、丙种球蛋白抗炎治疗，营养支持。患者氧合渐改善，水肿消退，神志、肌力正常。术后第4天拔除气管插管，双水平无创正压通气(BiPAP)支持2 d。第5天停透析，尿量3 000 mL以上，心功能改善，血肌酐150～190 μmol/L。继续抗感染3周后出院，出院时血肌酐降至112 μmol/L。患者出院后于我科门诊随访3.5年，血肌酐70～90 μmol/L，肾功能恢复良好。

2 讨 论

感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)导致的肾脏损害多表现为局灶性或弥漫增生性肾小球肾炎，而合并CGM者较罕见，国内外均有较少文献[1-3]报道。本例患者为革兰阳性链球菌感染导致的CGN Ⅱ型，入院即表现为以少尿、水肿、血肌酐急剧升高的急进性肾炎综合征，同时伴有全身脓毒血症和心功能衰竭。SIE合并肾脏损害是循环免疫复合物形成、低补体血症及肾小球基底膜的补体沉积等一系列的免疫反应过程[4]，循环免疫复合物被认为是引发免疫介导的肾小球炎性反应的重要因素[5]。Kauffmann等研究[6]显示，在肾脏损害患者中循环免疫复合物见于63%～85%的病例，肾功能的恢复与循环免疫复合物从体内清除相关，此类患者往往也伴有血清补体C3降低、冷球蛋白阳性等。病原菌感染激发免疫反应、免疫复合物沉积于肾小球基底膜、补体活化异常导致肾小球内皮及系膜增生、炎症细胞和炎症因子浸润，出现肾脏损害。患者肾小球滤过率下降，水钠潴留加重心功能不全，SIE患者原有的器质性心脏病使体循环瘀血加重，肾脏血流灌注不足，病情互相促进，持续恶化。SIE以链球菌和葡萄球菌感染为主。

本例患者的诊治过程中，针对其病程特点采取了恰当的治疗方案。术前治疗的难点：(1)重症感染时如何使用免疫抑制剂，应及时检测到病因和病原体，在有效足量的抗生素前提下给予小剂量免疫抑制剂，配合血浆置换。本例术前感染和免疫反应控制满意，为手术创造了条件。(2)严重心衰患者选用连续性血液透析滤过(CVVHDF)，并在透析时输入浓缩红细胞和白蛋白维持有效容量，超滤量约2 000 mL，稳定心衰情况。手术方法无特殊，难点在于手术时机的选择。在患者肾功能接近恢复、感染控制时手术，术后心功能可明显改善。

术后治疗的难点：(1)及时处理术后严重肺水肿和体外循环相关肺损伤引起的低氧血症。对此主要通过CVVHDF的肾脏替代治疗，小剂量激素及肺保护通气策略，在血气明显改善时拔除气管插管，改为无创序贯通气支持。本例患者顺利脱机。(2)肾脏替代治疗时使用肝素。术后第1天手术伤口仍有出血，采用无肝素透析，4 h更换滤器，共透析8 h；术后第2天采用半量肝素透析，检测凝血指标，透析6 h；第3、4天全量肝素，未发生出血并发症。透析中补充血制品使循环稳定。(3)激素相关并发症的预防，如感染、伤口愈合不良、高血糖、消化道出血，尤其是感染涉及一系列院内感染。此时采用病原学检测[7]，处理得当可避免此类并发症。

另外，CGN患者的预后取决于免疫病理分型、新月体病变的累及程度及强化治疗是否及时。分型中，Ⅲ型患者预后良好、Ⅰ型差、Ⅱ型居中，累及肾小球囊腔50%以上的大新月体预后不佳。本例患者系细胞型新月体Ⅱ型，病变尚未达到50%，在入院时即刻对其行透析、免疫抑制治疗，在尚未达到广泛性病变时，争取延缓肾脏病变进展，在适当时机手术清除感染灶，消除恶性循环，使患者保存了部分肾功能。

综上所述，本例为感染性心内膜炎合并急进性肾炎的重症病例，同时存在心、肾功能衰竭，呈现多种治疗矛盾。临床治疗中体现了兼顾各专科方案，避免不良反应的综合诊治能力，可为临床相似病例提供参考。