胰激肽原酶在男性不育中的临床应用专家共识（2018版）

中国胰激肽原酶临床应用专家共识编写组

中华医学会男科学分会

生殖系统微循环障碍影响精子质量，改善微循环已经被作为男性不育的基础性治疗方法写入中华医学会男科学分会《中国男科疾病诊断与治疗指南（2016版）》[1]。胰激肽原酶（pancreatic kininogenase）属蛋白水解酶类，具有扩张小血管和毛细血管、增加毛细血管血流量等作用，可改善微循环和器官代谢，其代表药物怡开被广泛应用于改善糖尿病等疾病导致的微循环障碍。在国内、外的男科领域，胰激肽原酶也被用于男性不育的治疗，但目前仍存在超说明书用药、使用疗程存在争议和用药剂量不规范等问题。为规范胰激肽原酶在男性不育治疗中的应用，中华医学会男科学分会组织专家制定本共识，以指导药物临床应用。本共识包括：胰激肽原酶-激肽系统概述、胰激肽原酶在生殖系统中作用、胰激肽原酶在男性不育临床应用和临床使用方法等内容。

一、胰激肽原酶-激肽系统概述

（一）胰激肽原酶-激肽系统（以下简称KKS）的发现

1909年Abelous等[2]首次报道静脉注射人尿液可引起动物的血压短暂下降，发现尿中存在降压物质。1930年Kraut等[3]在胰腺发现高浓度此物质，命名为Kallikrein，即激肽释放酶（KLK），后统一称胰激肽原酶。KKS作为一个复杂的内源性多酶系统，参与调控心血管、肾脏、神经等系统的生理功能，与心血管疾病、肾病、炎症反应等疾病的发生有着密切关系。

（二）KKS的组成及作用

KKS是体内主要的降压系统之一，由胰激肽原、胰激肽原酶、激肽、激肽酶组成。其中。最主要发挥效应的成分为胰激肽原酶和激肽，见图1。

图1 KKS组成及作用示意图

（三）胰激肽原酶（KLK）

又称血管舒缓素或激肽释放酶，是激肽系统的主要限速酶，它是一组存在于多数组织和体液中的丝氨酸蛋白酶，是一种肽链内切酶。它特异性的在碳末端切割底物肽，可裂解胰激肽原释放具有活性的激肽，由激肽发挥对心血管系统及肾脏功能的调节作用。

（四）激肽（kinin）

激肽家族包括缓激肽（Arg-Pro-Gly-Phe-Ser-Pro-Phe-Arg）、赖氨酰缓激肽（Lys-Arg-Pro-Pro-Gly-Phe-Ser-Pro-Phe-Arg）和甲硫氨酰-赖氨酰缓激肽（Met-Lys-Arg-Pro-Pro-Gly-Phe-Arg）。赖氨酰缓激肽及甲硫氨酰-赖氨酰缓激肽可被血浆及尿液中的氨基肽酶降解为缓激肽。激肽主要通过自分泌和旁分泌途径以局部激素形式与2个不同类型的缓激肽（BK）受体即B1受体和B2受体结合对邻近细胞发挥重要的生物学作用。通常认为B1受体在正常组织内缺失，只有在机体炎症时才有可能表达；而B2受体则存在于正常机体，介导激肽的大多数心血管效应、电解质代谢及器官保护功能。激肽与B2受体结合跨膜转运以后可以诱导发生一系列生化反应，刺激NO、前列腺素E2（PGE2）等物质的释放，起到扩张小血管、改善组织供血供氧、促进水钠排泄等作用，改善微循环。

二、胰激肽原酶在男性生殖系统的作用

KKS存在于动物血液、乳液、唾液、尿液、羊膜液以及羊膜、子宫、胎盘等组织中，广泛分布于生殖系统的各种组织和体液中[4]。

（一）调节性腺轴的内分泌功能

胰激肽原酶通过KKS可以促进黄体生成素（LH）和睾酮水平的明显增加，还可与肾素-血管紧张素系统（RAS）协同作用来影响睪丸的生殖内分泌功能。应用胰激肽原酶可以引起下丘脑-垂体-性腺轴的改变，影响附属性腺的分泌活性，从而促进精子发生和成熟[5]。

（二）改善男性生殖器官的血液循环

胰激肽原酶通过KKS可以刺激PGE2的生成，进而改善末稍血液循环，增加睾丸与附睾血流量[6]，有助于改善睾丸的生精作用及附睾内的精子成熟；同时还可改善阴茎海绵体的血液循环，从而有助于改善勃起功能[7]。

（三）改善精子生成的微环境

胰激肽原酶通过KKS可以增加睾丸血流，改善生精小管的管状结构和生精小管外间质组织的营养，促进睾丸组织核酸的合成及对葡萄糖的吸收，为生精细胞提供理想的微环境，从而增加精母细胞的数量，促进精子生成，增加精子数量。Rohen[8]报道，采用胰激肽原酶对白化病大鼠进行治疗，可使其Sertoli细胞变大，其原因可能是激肽原酶通过激肽刺激了Sertoli细胞的生长，而增大的Sertoli细胞又可以促进精子的成熟。激肽是KKS终极效应物，极小浓度就可以提高精子运动性和改善精子的新陈代谢。

Shinoda等[9]研究发现胰激肽原酶可显著提高大鼠睾丸内血流（TBF），并可显著提高大鼠睾丸细胞胞质内雄激素结合蛋白（ABP）的结合容量。Schill等[10]研究发现，这些作用可能是通过一种精子膜整合缓激肽受体B2 亚型的中介来完成的。除了已观察到的激肽对精子活动性的影响外，KKS也对生精小管中的精子功能具有调节作用，在应用胰激肽原酶的治疗过程中，精子的质量得到较大的改善，妊娠率也有了显著提高。同时改善了附睾内精子成熟环境，降低了因附睾功能障碍引起的精子尾部机能失调，促进精子ATP酶的活性，提高精子活力[10]。

（四）促进精卵结合

Sterzik等[11]采用胰激肽原酶处理过的64例精子样本，进行仓鼠卵穿透试验，结果发现处理后的精子其运动能力得到改善，精卵结合能力显著提高。胰激肽原酶可以通过促进精子的新陈代谢以减少精子尾部的运动功能障碍，提高精子运动能力，从而缩短精子获能时间,加速精卵结合；同时还可增加精子顶体的蛋白质水解能力，促进顶体反应，促进精子穿透透明带，从而有利于精卵结合。德国Sterzik发表的文章显示，使用胰激肽原酶处理后的正常、少精子症以及弱精子症患者的精液穿透无透明带仓鼠卵的能力明显提高[12]。

（五）改善精索静脉曲张状态下的精子质量

Sofikitis等[13]对比分析了多种药物和手术治疗对精索静脉曲张大鼠附睾精子数量和活力，睾丸、附睾、附属性腺腺体的质量及生育力的影响，结果发现修复手术可显著改善所有的评估参数，而人绒毛膜促性腺激素、胰激肽原酶和吲哚美辛等药物治疗可显著改善所评估的大多数参数。

（六）改善生殖道感染状态下的精子质量

生殖道感染可引起炎症反应，导致精液中活性氧簇（ROS）产生过多。ROS可攻击精子细胞膜，使精子细胞膜发生脂质过氧化而受损害，并对精子有毒性效应。白细胞产物γ-干扰素、白介素8（IL-8）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）等可通过抑制细胞蛋白的生物合成和趋化作用破坏精子的功能和成熟；大量的白细胞在附睾、前列腺上皮浸润，引起附属性腺功能障碍，影响精子在生殖道中的运行和成熟[14]。胰激肽原酶通过KKS可以刺激PGE2的生成，进而改善末稍血液循环，通过抑制氧化应激，减少ROS的产生。前列腺产生的前列腺特异性抗原（PSA）属组织激肽释放酶基因家族，与其他胰激肽原酶具有同源性，PSA的活性与精浆中的Zn2+含量有关[15]；而前列腺液中的抗菌因子（RAF） 具有抗菌活性，其活性与锌含量具有相关性。人体微量元素的代谢紊乱是引起男性不育的原因之一，特别是合并生殖道感染的男性不育症患者更为明显[16]。补充与PSA同源的胰激肽原酶能够改善PSA活性和精浆中Zn2+的含量，增强RAF的抗菌活性，改善精液质量。

三、胰激肽原酶在男性不育中的临床应用

（一）在特发性男性不育中的应用

特发性精子质量异常包括特发性少、弱、畸形精子症、特发性无精子症以及特发性精液液化异常，常无确切病因，因此在治疗上缺乏特效方法。

1. 少精子症：在使用胰激肽原酶治疗1个月后，精子数量就会显著增加，这可能是由于睾丸和附睾血流增加，尤其是睾丸管状系统与附睾管的舒缩能力增强所引发的精子快速成熟与释放。使用胰激肽原酶治疗3～6个月后观察到的精子数量进一步增加，则可能是由于生殖系统细胞增殖与分化作用增强所致，活化后的激肽系统可以影响精子的新陈代谢和运动能力[17]。针对90例特发性少精子症患者的双盲对照研究发现，口服胰激肽原酶或安慰剂治疗7周，经胰激肽原酶治疗，精子数量在治疗2～3个月后增加31×106，精子的数量和质量在治疗结束时有明显改善，无明显副作用。1年内胰激肽原酶治疗组受孕率为38%，高于安慰剂组（16%）[18]。同时，另外一项关于胰激肽原酶有效性的双盲研究发现，特发性少精子症在口服胰激肽原酶与安慰剂组相比，精子数量和精子活力显著增加[19]。另外，针对特发性少精子症患者的单盲研究也发现，胰激肽原酶每天3次治疗，可引起精子浓度、精子总数和精子穿透能力增加，推测是因为胰激肽原酶直接改善睾丸支持细胞功能和睾丸血管系统的循环，对精子发生产生积极作用使得精子浓度增加[20]。胰激肽原酶对中重度少弱精子症有一定的治疗效果[21]，经过3个月以上的使用，胰激肽原酶在一定程度上可以提高少弱精子症患者的精子数量和活力[22]。

2. 弱精子症：有研究认为，胰激肽原酶是一种治疗弱精子症有效的药物，其前提条件是精子浓度不低于最优值[23]。同时，在体内和体外研究中，胰激肽原酶都能提高精子的运动能力，精子的活力和寿命也得到了提高，在使用了2个月后，胰激肽原酶会导致正常形成的精子数量增加[24]。胰激肽原酶联合葡萄糖酸锌片治疗弱精子症研究发现，能有效改善精子总活力、增加前向运动精子百分率，对治疗弱精子症有一定的疗效[25]。联合应用胰激肽原酶治疗者，对精子的存活率、死亡率、活力评分的改善程度明显优于不联合应用胰激肽原酶治疗者，提示胰激肽原酶对弱精子症患者有辅助治疗效果[26]。其次，联合应用胰激肽原酶，能够通过改善体内的氧化应激损伤，不仅能够显著改善精液及精子质量，也包括精子浓度、前向运动精子、精浆MDA和SOD，治疗组的妊娠率明显优于对照组，且用药期间未见患者有明显不良反应[27]。另外，胰激肽原酶联合不同类别中成药，对男性不育症的治疗效果总有效率达86.96%[28]。

3. 精液不液化：对于精液液化异常标本，加入胰激肽原酶处理后60min内精液液化，同时观察到精子活力、运动速度均明显提高，提示胰激肽原酶可以水解精浆凝固蛋白，促进精液液化，提高精子活力，可作为治疗精液液化异常的选择方法[29]。

（二）在精索静脉曲张所致男性不育中的应用

Hosseinifar等[30]应用二维凝胶电泳对精索静脉曲张患者和正常男性的精子蛋白谱进行了对比性分析，结果发现胰激肽原酶相关肽酶3（kallikrein related peptidase，KLK3）的表达在精索静脉曲张少精子症患者中明显下调，由于该蛋白可能在精子的运动中发挥特异性作用，因而，其表达下调可能是该类患者精子运动能力低下的原因之一。Mićić等[31]回顾分析了65例左侧精索静脉曲张伴少弱精子症患者应用胰激肽原酶进行治疗的效果，结果发现患者精子质量明显改善，精子活动率及正常形态精子百分率均有提高，提示胰激肽原酶可用于精索静脉曲张患者的非手术治疗选择，并可作为精索静脉结扎或栓塞后的主要联合治疗用药。该作者同时观察了胰激肽原酶治疗无精索静脉曲张的少精子症患者和精索静脉曲张结扎术后精液质量未能提高患者的疗效，结果显示：胰激肽原酶治疗使39%无精索静脉曲张的少精子症患者的精子浓度提高了2倍，45%单纯精索静脉曲张结扎后患者的精子密度提高了2倍；而精索静脉曲张结扎术后精液质量未能提高的患者经胰激肽原酶治疗，55%的患者精子浓度提高了2倍。Shinoda[8]随后总结分析了精索静脉曲张伴少精子症患者的治疗情况，提出胰激肽原酶可辅助改善精索静脉曲张伴少精子症患者的精液质量，尤其是对精索静脉高位结扎术后精液质量无改善的患者治疗有效，但主要推荐用于血清LH和FSH在生理范围内的患者。

（三）在其他原因所致男性不育中的应用

Mićić[32]对120例生殖道感染伴少、弱精子症的患者均采用抗生素治疗，其中一组患者加服剂量为每天600IU的胰激肽原酶。治疗后两组患者的精子活动率和形态学正常精子的百分率均有显著提高， 而加服胰激肽原酶组的精子活动率和形态学正常精子的百分率均高于单用抗生素组，其妊娠率分别为32%和17%。表明对生殖道感染的男性不育患者采用抗生素联合胰激肽原酶的治疗方法，在改善精液质量方面比单用抗生素更为有效。

（四）在辅助生殖技术（ART）中的应用

少精子症患者的精子低温冷冻保存复苏率要明显低于精液正常的患者，降低了辅助生殖技术尤其是人工受精的成功率。Tashiro等[33]研究了胰激肽原酶对冷冻保存后的精子，特别是少精子症患者精子存活率的影响，发现在保护剂中加入胰激肽原酶时，少精子症患者精子复苏率能够得到明显提高，达到正常精液冷冻复苏后的水平，该研究结果显示，胰激肽原酶可以激活冷冻复苏后的无活动精子的活力，对少精子症患者的疗效尤其明显[33]。 体外实验中将胰激肽原酶加入到精液中，可以增强精子的活动力、运动速度以及穿透宫颈黏液的能力[34, 35]，而且对冷冻复苏后的精子存活率和运动能力都有积极的作用，50%以上的患者在接受3个月治疗后其精子活力得到改善，同时其正常形态精子的百分率也相应提高[34]，因此在人工授精前常可采用胰激肽原酶对精液进行预处理[36]。

（五）胰激肽原酶的临床使用方法

胰激肽原酶口服4h血浆浓度达到峰值，半衰期为7h，其主要经肾脏代谢。目前国内有胰激肽原酶肠溶片（怡开）和注射用胰激肽原酶（怡开），口服每次240U，3次/d，3个月为一个疗程；肌肉注射每次40U， 1次/d， 1个月为一个疗程。

口服胰激肽原酶的主要不良反应为过敏反应，包括皮肤瘙痒、潮红等，偶见轻度胃肠道反应，通常情况下停药即可自行消退。

四、小结及展望

胰激肽原酶在疾病的治疗中具有广泛的应用价值，其对男性生殖系统的作用机制主要包括改善生殖器官的血液循环，调节性腺轴的内分泌功能，改善精子生成的微环境和促进精卵结合。胰激肽原酶的这些作用，决定了其主要用于改善特发性不育患者的精液质量，对于精索静脉曲张及生殖系统感染伴发的精液质量异常也有一定疗效，还可以在辅助生殖技术中用于改善精液质量，可以单独使用或与其他药物及手术治疗联合应用。此外，在其他男科疾病治疗中，胰激肽原酶有望作为改善勃起功能、治疗慢性前列腺炎及调节迟发性性腺功能减退的协同治疗药物选择，这些有待于未来大样本的更深入的研究。