中国泌尿外科医师慢性前列腺炎诊治行为十年变化*

康家旗 杨永姣 王先浩 刘 莉 陈业刚 刘晓强

1. 天津医科大学第二医院（天津 300211）; 2. 天津市泌尿外科研究所

1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）制定的新的前列腺炎分类方法[1]将慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）（Ⅲ型）作为临床综合征来重新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征（chronic pelvic pain syndromes，CPPS）[2]。CP是成年男性的常见疾病，虽然不直接威胁生命，但严重影响着患者的生活质量，同时其众多的患病人数和高昂的医疗费用给给社会造成了巨大的经济负担[2]。虽然国内外学者进行了多项关于慢性前列腺炎的研究，但其复杂的发病机制仍未被完全阐明，诊治CP对于医师和患者而言仍是一种挑战[3]。国内学者Yang曾于2006年前问卷调查全国泌尿外科医师对于慢性前列腺炎的认知和诊治行为[4]，我们也曾于天津地区进行过类似调查，发现许多泌尿外科医师在对CP的临床诊治过程中感到棘手[5]。 10年后，我们借2016年第23届全国泌尿外科学术会议（Chinese Urology Association of 2016 Annual Meeting，CUA2016）在天津召开之际，再次开展针对中国泌尿外科医师的问卷调查，以了解目前中国泌尿外科医师对CP的认知并与2006年的调查进行对比，现报告如下。

资料与方法

一、调查对象

调查对象为2016年11月3日至6日第23届全国泌尿外科学术会议的部分与会代表，调查对象均为泌尿外科或男科医师。本次调查共收回问卷1 087份，经过严格的筛选，本次研究共纳入有效问卷1 025份，有效问卷率94.3%。

二、调查方法

采取问卷调查的方法。调查内容参考了2006年Yang等[4]设计的问卷，并针对CP争议较大的问题自行设计，共16个条目，其中包括被调查者的一般情况，前列腺炎分类方法的使用情况，对CP病因的认识、以及诊断方法和治疗方法的选择、药物的选择与使用指征等。除医师基本信息采用填空形式外，其余条目为单选或多选形式。问卷匿名，由专人送达被调查者，被调查者在不参考文献资料、不互相讨论咨询的情况下当场独立完成填写。

三、统计学方法

回收问卷后，对有效问卷利用SPSS 19.0软件进行统计学分析。率的比较采用x²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、调查对象的一般资料

调查对象来自中国29个省、直辖市、自治区（除台湾、香港、澳门）的169个市或县的368家医院。与2006年调查相比，两者的调查对象在医院等级、工作年限方面的差异无统计学意义（见表1），具有可比性。

表1 调查对象基本资料

二、对前列腺炎分类方法的使用情况

61.0%（625/1025）的医师采用NIH分类法，39.0%（400/1025）的医师采用传统分类法。来自三级医院的医师较来自二级及以下医院的医师更常使用NIH分类法（64.0%，497/777 vs 51.6%，128/248，x²=12.052，P＜0.01）。学历为研究生的医师较学历为本科及以下的医师更常使用NIH分类法（68.7%，390/568 vs 51.4%，235/457，x²=31.630，P＜0.01）。

三、对病因的认识

两次调查结果对比见表2，认为“细菌感染”、“非细菌感染”、“膀胱及盆底功能障碍”为CP病因的医师在两次调查中比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 病因调查结果对比

四、诊断方法

本研究在2016年新增了对慢性前列腺炎症状指数评分（Chronic prostatitis symptom index，CPSI）使用情况的调查，约86.8%（890/1025）的医师选择此检查方法。除前列腺液常规检查外，其余检查方法在两次调查结果中均有统计学差异（P＜0.05），见表3。

五、治疗行为

针对CP的治疗，药物治疗仍是主要的治疗方法，而心理治疗和前列腺按摩在两次调查中有统计学差异，见表4。对于治疗药物，最常使用的是α受体阻滞剂（88.4%，906/1 025），治疗药物的选择在两次调查结果中均有统计学差异，见表5。最常使用的抗生素是喹诺酮类（53.2%，545/1 025），各类抗生素使用情况在两次调查结果中也均有统计学差异（P＜0.05），见表6。对于抗生素的使用指征，50.7%（520/1 025）的医师选择在细菌培养阳性时使用，45.8%（469/1 025）的医师在EPS中白细胞高于正常值时使用，22.9%（235/1 025）的医师选择常规使用。

表3 检查方法调查结果对比

表4 治疗方法结果对比

表5 治疗药物使用情况调查结果对比

表6 抗生素使用情况调查结果对比

六、病因与检查、治疗之间的相互关系

认为“细菌感染”为CP病因的医师比不认为其为病因的医师更常选择细菌培养和应用抗生素，差异有统计学意义[细菌培养：70.2%（432/615）vs 29.0%（119/410），x²=168.14，P＜0.01；应用抗生素：56.1%（345/615）vs 39.8%（163/410），x²=26.78，P＜0.01]。选择细菌培养与否对医师应用抗生素并无影响[50.4%（343/680）vs 47.5%（164/345），x²=0.77，P＞0.05]。认为“膀胱和盆底功能障碍”为CP病因的医师比不认为其为病因的医师更常行尿流率检查和应用α受体阻滞剂，差异有统计学意义 [尿流率检查：52.3%（260/497）vs 37.3%（197/528），x²=23.33，P＜0.01；应用α受体阻滞剂：81.5%（405/497）vs 29.7%（157/528）；x²=276.87，P＜0.01]。选择行尿流率检查与否对医师应用α受体阻滞剂亦无影响[76.6%（350/457）vs 74.8%（425/568），x²=0.43，P＞0.05]。认为“心理因素”为CP病因的医师比不认为其为病因的医师更常行心理评估检查和心理治疗，差异有统计学意义[心理评估：70.6%（300/425）vs 57.5%（345/600），x²=18.27，P＜0.01；心理治疗：75.3%（320/425）vs 36.7%（220/600），x²=148.91，P＜0.01]。行心理评估检查的医师比不行此检查的医师更常实施心理治疗，差异有统计学意义[62.0%（400/645）vs 36.8%（140/380），x²=60.79，P＜0.01]。

讨 论

2006年，第13届全国泌尿外科学术会议在沈阳召开，来自中南大学湘雅二医院的Yang等对部分与会代表进行了关于CP认知和诊治行为的问卷调查，共收回有效问卷627份，这是中国第一份关于泌尿外科医师对CP医疗模式的全国性调查报告[4]，而此时国内并没有自行编写的CP诊治指南。10年后，我们再次开展此项问卷调查，并且国内关于CP的诊断治疗指南已经过数次修订。本次调查应答人数（1 025人），多于2006年的人数（627人），也明显高于加拿大、荷兰、韩国、瑞士及日本等国家的调查（分别为151、136、275、49、761人）[6-10]。我们尝试与2006年的调查结果相比较，以发现中国泌尿外科医师对于CP的认知与诊疗模式的变化。

Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法[11]，该分类方法体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识[2]。1995年NIH根据当时对前列腺炎的研究情况，制定了一种新的分类方法[12]，这种新的分类方法很快被泌尿外科学界所接受并应用于临床[13]。与2006年的调查结果（37.7%，225/597）相比，本研究显示仍有超过1/3的调查对象使用传统分类方法，说明近10年NIH分类法在中国泌尿外科医师中的应用情况并不理想，并且统计学分析显示来自二级及以下医院的医师以及学历为本科及以下的医师更常使用传统分类法，造成这一结果可能与缺少CP前沿知识的培训和继续教育有关，也可能有些医师认为NIH分类法存在不足而选择传统分类法。我们应该加强对低级别医院医师以及本科学历医师的理论知识培训。

慢性前列腺炎的病因及发病机制仍然存在广泛争议[14]。CP的临床表现确实类似于前列腺腺体的感染，因此直到现在，病原体感染都被医生和患者认为是CP的病因[15]，我们的调查结果也显示，超过一半（60.0%，615/1025）的调查对象仍认为“细菌感染”是CP的病因。然而，目前多数学者认为CP可能是病原体感染和异常的盆底神经肌肉活动、免疫、心理、神经、内分泌等共同作用的结果[16]。认为细菌感染、非细菌感染、心理因素、膀胱和盆底功能障碍为CP病因的医师均超过1/3，说明中国有越来越多的医师认为CP并非单因素导致，而是多种因素相互作用的结果。

诊断疾病首先要从临床症状入手。为了更好地评估CP症状，1999年NIH慢性前列腺炎协作研究工作组（Chronic Prostatitis Collaborative Research Network）制定了慢性前列腺炎症状评分（NIHCPSI）[17]，目前已被翻译成多种语言，广泛应用于评估CP患者的症状、生活质量以及治疗效果[18]。本调查相比于2006年新增了对NIH-CPSI应用情况的调查，而且结果显示大部分医师（86.8%，890/1 025）不仅了解NIH-CPSI，还将其广泛应用于对患者症状的评估。CP病因和发病机制的复杂性导致了其诊断方法上的多重性，国内外的指南推荐所行的诊断方法很多，包括临床症状、体格检查、实验室检查以及一些器械检查[2, 19]。我们的调查结果显示，选择行前列腺液常规检查（88.8%，910/1 025）、尿常规（88.3%，905/1 025）、泌尿系超声（80.7%，827/1 025）的医师均超过了80%。与2006年相比最明显的变化是，选择行尿常规的医师由39.8%（247/620）增加至88.3%（905/1 025），可能越来越多的医师意识到CP病人至少需要尿常规来分析有无红白细胞、葡萄糖及蛋白尿等，以排除其他疾病。体格检查是CP必要的检查项目[19]，尤其是DRE，不仅有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，还可以通过前列腺按摩获得EPS[2]。本研究显示69.0%（707/1 025）的医师选择行体格检查，相较于2006年的结果（56.9%，353/620）有所增加，但仍有近1/3的医师忽视体格检查的重要性。血清PSA检查、精液常规分析以及尿流率等作为CP检查的推荐或可选项目也被越来越多的医师所采用。研究表明，较高比例的CP/CPPS患者伴有精神紊乱，如焦虑和抑郁，并对生活质量有显著影响[20]。本研究结果显示有62.9%（645/1 025）的调查对象选择对患者进行心理评估，而2006年结果显示仅有20.7%（128/620）的医师行心理学分析，表明精神心理因素作为CP的病因之一越来越受到广大临床医师的重视。

本研究发现药物治疗、前列腺按摩、心理治疗及物理治疗是国内泌尿外科医师常常选择的治疗方法，绝大多数医师（85.6%，877/1 025）选择药物治疗，α受体阻滞剂和抗生素是最常应用的两种药物。与2006年结果相比，使用α受体阻滞剂的医师人数比例由60.3%（371/615）增加至88.4%（906/1 025），可能与医师认为α受体阻滞剂能解除尿路梗阻、改善下尿路症状（Lower urinary tract symptoms，LUTS）有关，也间接说明国内医师对于LUTS这一概念的认识在逐渐加强。而选择使用抗生素的医师比例由2006年的74.0%（455/615）降至57.8%（592/1 025），但各类抗生素的使用比例均有不同程度的变化。本研究结果显示有52.7%（540/1 025）的调查对象选择心理治疗，与2006年结果相比有所下降。但本研究缺乏对心理治疗实施方式的调查，虽然大多数医师认识到心理治疗的重要性，但在临床上的实施情况可能并没有数据显示得那样乐观。前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究表明适当的前列腺按摩有利于前列腺腺管的引流、改善血液循环以及促进药物的穿透，从而减轻CP患者的临床症状[2]。物理治疗包括热疗、生物反馈[21]等，作为辅助治疗手段在临床上都有一定的应用。

与2006年类似，我们也对病因、诊断与治疗之间的关系进行了统计分析，结果有所相同，即医师对于病因的认识影响其诊断方法和治疗方法的选择。由此可以看出，泌尿外科医师对CP的病因及发病机制的全面认识有助于形成科学而合理的诊治行为。不同的是，诊断方法的选择并不一定影响治疗方法的选择，比如医师是否行细菌培养和尿流率检查并不影响其应用抗生素和α受体阻滞剂，说明中国泌尿外科医师在选择使用抗生素和α受体阻滞剂的指征上并没有统一的标准，我们仍需进一步规范和推广CP的诊断治疗指南。

本研究存在如下几方面的不足：首先，问卷调查这种形式本身存在一定的局限性，其结果绝大程度上反映调查对象意识层面的认识，而不一定是调查对象在临床医疗中的实践，如本调查有52.7%（540/1 025）的调查对象选择心理治疗，但鉴于医院条件及医师水平有限等原因，真正在临床实践中实施心理治疗的医师可能并没有这么多。其次，问卷设计存在某些不足，比如缺乏对诊治方法选择次序的调查，我们的结果可以显示医师选择的诊治方法，但不能体现何者为首选或次选；此外，虽然我们调查了各种治疗方法的应用情况，但缺乏对治疗效果及满意度方面的调查，这可能影响治疗方法的选择。最后，该研究的总体可能并没有完全随机化，其代表性可能受到影响。但该研究有相对高的应答人数，并且参与调查的医师遍布中国大部分地区，因此研究结果能在一定程度上反映中国泌尿外科医师对于CP的认知和诊疗行为现状。

综上，与2006年Yang等的研究相比，该研究表明中国泌尿外科医师对于CP病因的认识、检查方法及治疗方法的选择均有一定程度的差异，其诊治行为仍需进一步规范。