核磁共振与超声融合成像引导下前列腺靶向穿刺对Gleason评分≥7分前列腺癌检出的临床意义

张 帆 左 强 黄 毅* 卢 剑 马潞林 陆 敏 蒋 洁

1. 北京大学第三医院泌尿外科（北京 100191）; 2. 北京大学医学部病理学系; 3. 北京大学第三医院超声科

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，近年来在我国的发病率呈现显著增长的趋势[1]。Gleason评分是目前应用范围最广的前列腺肿瘤分级系统，与前列腺肿瘤的生物侵袭性密切相关，对于指导制定治疗方案和判断预后具有重要意义。Gleason评分≤6分的前列腺癌患者通常为无意义前列腺癌（insignificant prostate cancer），可采用动态监测等治疗方法，远期肿瘤学预后良好；而Gleason评分≥7分者为侵袭性前列腺癌，临床进展迅速，通常需要施行前列腺根治性切除术、放射治疗等更为积极的初始治疗[2]。所以，在临床工作中如何增加Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率是前列腺癌诊断领域的热点问题。

多参数核磁共振显像（multi-parametic magnetic resonance imaging, mpMRI）是目前对于前列腺癌病灶诊断准确性最高的影像学方法之一[3]。核磁超声实时融合成像技术引导下前列腺靶向穿刺（MRI-ultrasound fusion-targeted biopsy, MRF-TB）可对mpMRI可疑前列腺癌病灶进行靶向穿刺，兼具有超声操作简便及核磁诊断准确性高的特点。本研究通过总结我院2015年11月至2016年11月 mpMRI发现可疑前列腺癌病灶并行前列腺MRF-TB患者的临床病理资料，拟探讨MRF-TB在检出Gleason评分≥7分前列腺癌方面的临床价值。

对象与方法

一、临床资料

本组88例，均因可疑前列腺癌且mpMRI提示可疑前列腺癌病灶于我院行MRF-TB联合系统穿刺（systemic biopsy, SB）。入组患者年龄43～85岁，平均（69.74±8.46）岁；血清PSA 0.44～87.07ng/mL，平均（12.57±12.62）ng/mL；前列腺体积14.56～128.80mL，平均（43.89±20.81）mL。排除标准为：患者无法耐受经直肠前列腺穿刺活检，无法接受mpMRI检查，穿刺前发现肿瘤远处转移，临床资料不齐备等。

二、mpMRI检查方法

mpMRI检查均于前列腺穿刺活检术前1周内完成，使用西门子3.0T超导磁共振扫描仪，应用腹部相控阵线圈接受信号。扫描时包含全部前列腺和两侧精囊腺，常规行轴位、矢状位及冠状位快速自旋回波（TSE）T2WI和轴位T1WI。核磁弥散成像（diあusion weight imaging，DWI）使用单次激发EPI序列，轴位扫描。MR扫描仪自动生成ADC图。应用MRI检查测定前列腺体积（V=上下径×前后径×左右径×0.52）。由2位高年资放射科医师阅片并标记可疑前列腺癌病灶，本研究所有患者均在mpMRI检查中（T2WI、DWI和ADC）至少一个序列发现可疑病灶。

三、前列腺穿刺活检穿刺方法

术前口服抗生素3d，术日行清洁灌肠。患者取左侧曲膝卧位，0.5%碘伏消毒肛周及直肠下段，穿刺过程应用局部浸润麻醉。将患者mpMRI图像输入靶向穿刺超声平台（GE, Logiq E9），先匹配经直肠超声图像与mpMRI图像相同的平面，再根据前列腺内部结构选取参照点进行调整，使MRI与经直肠超声图像实时融合。利用mpMRI与经直肠超声实时融合的图像引导进行前列腺穿刺（MRF-TB），对单个可疑病灶行1～2针靶向穿刺活检；对于多个可疑病灶，则选取恶性可疑度最高的两个病灶行靶向穿刺各1～2针。靶向穿刺完成后，行常规12针系统穿刺活检，12点系统性穿刺点平均分布于前列腺两侧底部、中部及尖部，每个区域内侧、外侧各1针。穿刺活检分别由2名高年资超声科医师完成，操作医师准确记录穿刺点位置。

四、前列腺组织标本处理及结果判读

穿刺活检组织经10%甲醛溶液固定后送病理科，所有标本经2名高年资泌尿系专业病理医师读片审核并出据诊断报告，分别记录患者MRF-TB和SB病理结果及相应的Gleason评分。

五、数据分析及统计学方法

根据前列腺穿刺活检引导方式不同，分为靶向穿刺组（MRF-TB）、系统穿刺组（SB）和联合穿刺组（MRF-TB+SB），分别比较这3种前列腺穿刺活检方法对前列腺癌的检出率和Gleason评分≥7分的前列腺癌的检出率。

结 果

88例患者穿刺过程顺利，术后无相关并发症。所有患者均行核磁超声融合靶向穿刺联合系统穿刺（MRF-TB+SB），共检出46例前列腺癌，肿瘤检出率为52.3%。MRF-TB检出前列腺癌41例（46.6%），SB检出前列腺癌40例（45.5%）。在检出的46例前列腺癌患者中，35例患者MRF-TB和SB均检出前列腺癌，6例患者MRF-TB检出前列腺癌而SB结果为阴性，5例SB检出前列腺癌而MRF-TB结果阴性。MRF-TB+SB对前列腺癌的总检出率明显高于SB，差异有统计学意义（P＜0.05）；但MRF-TB与SB相比、MRF-TB+SB与MRF-TB相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

88例患者中共检出Gleason评分≥7分前列腺癌38例（43.2%），MRF-TB和SB分别检出Gleason评分≥7分前列腺癌35例（39.8%）和30例（34.1%）。MRF-TB漏诊的3例Gleason评分≥7分前列腺癌中，2例患者MRF-TB穿刺结果为前列腺癌，Gleason评分=6分；1例患者MRF-TB结果为阴性。SB漏诊的8例患者中，5例患者SB穿刺结果为前列腺癌Gleason评分=6分，3例患者SB结果为阴性。MRF-TB+SB对Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率明显高于SB，差异有统计学意义（P＜0.05）；但MRF-TB与SB相比、MRF-TB+SB与MRF-TB相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。对于Gleason评分6分的前列腺癌，MRF-TB、SB和MRF-TB+SB 3种方法的肿瘤检出率之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 不同穿刺方法对Gleason评分≥7分和=6分的前列腺癌检出率比较 n(%)

讨 论

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，确诊主要依靠前列腺穿刺活检并进行组织病理学检查。目前临床最常用的方法是经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，但由于前列腺系统穿刺针数较多，不仅增加患者的痛苦，也造成医疗资源的浪费，近年来多个研究报道对经直肠前列腺超声进行技术改进可提高穿刺准确性[3, 4]。磁共振扫描高分辨率T2WI联合弥散成像、波谱成像等功能序列的mpMRI可明显提高前列腺癌诊断的准确性[5, 6]。Kim等[7]通过mpMRI引导前列腺穿刺活检和超声引导系统性穿刺活检结果进行对比研究，发现mpMRI引导前列腺穿刺活检具有较高的前列腺癌检出率，特别是能检出更多Gleason评分≥7分前列腺癌。

前列腺mpMRI与经直肠超声融合技术兼具核磁检查准确性高及超声操作简便、实时显像的特点，此技术在前列腺癌诊断过程中的应用越来越广泛。前列腺核磁超声融合引导下靶向穿刺相对于前列腺系统穿刺，主要有以下优点：可以提高前列腺癌的检出率，特别是有临床意义的前列腺癌（Gleason≥7分或Gleason=6分，且肿瘤直径大于4mm者）的检出率；减少前列腺穿刺活检针数；MRF-TB病理结果对于肿瘤恶性程度的判断更为准确；对于初次穿刺病理结果阴性但仍可疑为前列腺癌的患者，MRF-TB的优势更为明显[8, 9]。

本研究回顾性分析88例mpMRI提示可疑前列腺癌病灶并行MRF-TB联合SB的患者资料，发现在前列腺癌总检出率方面MRF-TB+SB明显高于SB，差异有统计学意义（52.3% vs 45.5%，P＜0.05），与相关研究报道结果相似[10]，但Siddiqui等[8]认为由于SB检出更多的Gleason评分≤6分的前列腺癌，导致MRFTB+SB前列腺癌检出率更高，故MRF-TB+SB的临床应用价值仍需要进一步研究。在本研究中，MRF-TB与SB在总前列腺癌检出率方面无明显差异（46.6% vs 45.5%, P＞0.05）。Gayet等[11]及Valerio等[12]通过系统性回顾及荟萃分析发现MRF-TB与SB对于前列腺癌总检出率无明显差异，与本研究结果与其相似。侯建全等[13]发现MRF-TB与SB在前列腺癌检出率方面比较无明显差异，但穿刺针数阳性率有明显差异。本研究中MRF-TB的穿刺针数为1～4针，相比SB 12针点位，在保证同等前列腺癌检出率的前提下，明显减少前列腺活检穿刺针数。

Gleason评分是目前应用范围最广的前列腺肿瘤分级系统，对于指导制定治疗方案和判断预后具有重要意义。Gleason评分≥7分的前列腺癌患者临床进展迅速，通常需要更为积极的初始治疗[2]。所以，在临床工作中如何更为有效、准确的检出Gleason评分≥7分前列腺癌至关重要。在本研究中，88例患者共检出Gleason评分≥7分前列腺癌38例（43.2%），MRF-TB和SB分别检出Gleason评分≥7分前列腺癌35例（39.8%）和30例（34.1%）。MRF-TB+SB对Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率明显高于SB（P＜0.05），MRF-TB对Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率高于SB，漏诊率低于SB，但差异尚无统计学意义（P＞0.05）。Zhang等[14]对62例mpMRI怀疑前列腺患者进行经会阴MRF-TB联合12针SB，发现MRF-TB可以提高有临床意义的前列腺癌的检出率，且MRF-TB穿刺肿瘤组织长度和阳性针数百分比都明显高于SB。Meng等[9]报道对于初次活检的可疑前列腺癌患者，MRF-TB对于Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率明显高于SB，差异存在统计学意义，但对于无意义前列腺癌的检出率低于SB。在我们的研究中，MRF-TB+SB对Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率明显优于MRF-TB和SB，MRF-TB对Gleason评分≥7分的前列腺癌的检出率高于SB，但差异无统计学意义（P＞0.05），我们考虑其原因可能为：（1）MRF-TB穿刺针数相对较少（1～4针），且最多选取两个mpMRI可疑病灶，增加靶向穿刺针数及靶向穿刺目标可能会进一步提高Gleason评分≥7分前列腺癌检出率；（2）入组患者数目相对较少；（3）穿刺操作者的习惯经验不同。所以，MRF-TB可能在Gleason评分≥7分前列腺癌检出方面优于SB，但现今阶段MRF-TB仍然无法完全替代SB，MRF-TB+SB在Gleason评分≥7分前列腺癌检出方面具有优势。

本研究的局限性主要有：（1）本研究为回顾性研究，样本量相对较小，且入组患者为mpMRI提示可疑前列腺病灶者，病例选取可能存在偏倚；（2）mpMRI的结果判断可能受阅片者主观判断和经验影响；（3）靶向穿刺活检由两名高年资超声科医师完成，其不同操作习惯和经验等因素也可能影响穿刺结果等。

结 论

对于mpMRI发现可疑前列腺癌病灶的患者，MRF-TB对前列腺癌的总检出率不低于SB， MRFTB+SB可以提高Gleason评分≥7分前列腺癌的检出率，此结论需要更大样本量的前瞻性临床研究证实。