高通量血液透析对维持性血液透析患者甲状旁腺激素、Hcy和左心室结构的影响

郑美许，黎仁良，刘平香

（1.江西省萍乡市上栗县人民医院，江西 萍乡 337009；2.江西省萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000）

尿毒症是常见的泌尿系统疾病，见于慢性肾小球肾炎、高血压肾病的终末期，内科保守治疗效果有限，保护残存肾功能是临床治疗的关键。维持性血液透析是肾脏病终末期患者的主要替代治疗手段，可在短时间内快速排出尿素氮和肌酐，从而改善预后，提高患者生存时间及生活质量[1]。维持性血液透析包括低通量、高通量两种透析，常规血透治疗难以清除大中分子毒素，高通量血液透析可通过对流、弥散、吸附的原理加强各类型毒素溶质的清除，弥补了常规血透的不足[2]。但长期血液透析仍可引起较多不良反应，本研究将对不通过通量血透疗效的疗效进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机数字表法对本研究所有的尿毒症患者

进行分组，所有患者均在2015年8月～2017年4月于本院就诊，共90例。对照组45例，男23例，女22例，年龄44～75岁，平均（59.74±7.83）岁。尿毒症病程1～9年,平均（3.76±0.91）年。基础病：高血压肾病9例，糖尿病肾病13例，慢性肾小球肾炎23例；观察组45例，男24例，女21例，年龄42～73岁，平均（59.46±7.47）岁。病程1～10年，平均（3.86±0.84）年。基础病：高血压肾病9例，糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎24例。两组临床资料比较差异无统计学意义。尿毒症诊断标准[3]：患者浮肿，皮肤瘙痒，恶心呕吐，尿少等症状，肌酐＞707µmol/L。纳入标准：①确诊尿毒症，要求血透且知情同意者；②经医学伦理会审核。排除标准：①存在腹腔感染者；②哺乳期不便纳入者。

1.2 治疗方法 常规治疗：饮食以优质高蛋白为基础，积极治疗原发病，避免应用肾损伤药物，依据情况采用降低尿蛋白、调脂、纠正贫血、降压、降磷、降压、降糖等治疗。对照组：采用低通量血液透析，Fresenius F7透析器（低通量）由德国Fresenius公司提供，超滤系数16 ml/（mmHg·h），膜面积1.6 m2。观察组：采用高通量血液透析，Fx60透析膜（高通）由德国Fresenius公司提供，提高超滤系数至46 ml/（mmHg·h），调整膜面积为1.4 m2。本研究两组患者的透析机均由德国Fresenius公司提供，型号4008S，血液流速250～300 ml/min，透析液钙浓度1.5 mmol/L，透析液钠浓度140 mmol/L，透析液流量500 ml/min。所有患者常规使用低分子肝素或普通肝素钠抗凝，每次透析4 h，每周治疗3次，两组均治疗6个月。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后肌酐、尿素氮等肾功能指标改善情况，清晨空腹采集肘静脉血，全自动生化分析仪完成；比较两组Hcy、甲状旁腺激素改善情况，甲状旁腺激素采用放射免疫法检测，由罗氏公司Cobas6000型免疫发光仪检测完成。Hcy试剂盒则由美国BIO-RAD公司生产；比较两组左心室舒张末内径（LVDd）、LVEF等心功能指标情况，由我院彩超室检查；比较两组临床疗效。显效：经治疗症状消失，肾功能明显改善；有效：症状减轻，肾功能改善但不明显；无效：肾功能及甲状旁腺功能未改善[4]。疗效有效以上的例数纳入总有效率判定。

1.4 统计学方法 所收集数据用统计学软件SPSS 21.0分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能比较 两组治疗前肾功能比较差异无统计学意义；治疗后对照组尿素氮及肌酐未见明显变化；治疗后观察组上述肾功能指标更低（p＜0.05），见表1。2.2 甲状旁腺素、Hcy比较 两组治疗前指标差异无统计学意义；治疗后两组甲状旁腺素、Hcy降低（p＜0.05）；治疗后观察组甲状旁腺素、Hcy水平更低（p＜0.05），见表2。

表1 肾功能比较（Table 1 Renal function comparison

表1 肾功能比较（Table 1 Renal function comparison

治疗后962.70±156.23 872.41±103.04 13.746＜0.05组别对照组观察组t值P值例数45 45尿素氮（mmol/L） 肌酐（μmol/L）治疗前27.41±6.35 27.31±6.39 0.407＞0.05治疗后27.67±4.29 22.84±4.57 9.073＜0.05治疗前989.83±147.53 992.79±148.49 0.419＞0.05

表2 甲状旁腺素、Hcy比较（Table 2 Comparison of parathyroxine and Hcy

表2 甲状旁腺素、Hcy比较（Table 2 Comparison of parathyroxine and Hcy

治疗后16.49±3.09 12.41±2.17 11.865＜0.05组别对照组观察组t值P值例数45 45甲状旁腺素（ng/L）Hcy（μmol/L）治疗前561.42±63.25 562.45±62.27 0.673＞0.05治疗后379.50±47.19 287.59±35.17 16.073＜0.05治疗前19.56±4.13 19.58±4.17 0.491＞0.05

2.3 心功能比较 两组治疗前心功能差异无统计学意义；治疗后对照组LVEF、LVDd未见明显变化；治疗后观察组LVEF高于对照组，LVDd更低（p＜0.05），见表3。

表3 心功能比较Table 3 Heart function comparison

表3 心功能比较Table 3 Heart function comparison

治疗后61.92±9.53 54.87±7.59 6.739＜0.05组别对照组观察组t值P值例数45 45 LVEF（%）治疗前39.62±6.34 39.68±6.51 0.539＞0.05治疗后39.81±6.18 44.16±5.47 10.187＜0.05 LVDd（mm）治疗前62.56±8.49 62.51±8.53 0.627＞0.05

2.4 临床疗效比较 观察组总有效率93.33%（42/45），高于对照组的73.33%（33/45）（χ2=6.480，p＜0.05），见表4。

3 讨论

尿毒症见于慢性肾脏疾病的终末期，是常见的泌尿系统疾病，预后差，虽经积极治疗仍不能阻止肾功能逐渐衰竭。对于尿毒症患者而言保护残余肾功能至关重要，选择何种血液净化治疗手段成为研究的重点。目前血液透析是应用最普遍的血液净化方式，依靠对流、弥散方式清除溶质，但常规透析器孔膜小，以清除小分子毒素为，因此效果有限[5-6]。

表4 临床疗效比较[n（%）]Table 3 Comparison of clinical outcomes[n(%)]

维持性血液透析患者一般存在炎症情况，肾衰时机体清除炎性因子能力下降，机体受到微生物、免疫复合物等刺激，钙磷代谢障碍，导致透析液中毒素及产物从透析膜进入体内血液的循环，从而引起炎症反应[7-8]。炎症反应持续存在还可使IL-6等炎症因子水平升高，诱发高凝状态及血栓形成，在加速肾小球细胞纤维化方面发挥着一定作用，并可损伤线粒体，诱发心力衰竭[9]。矿物质代谢异常是本病的常见并发症，低钙、高磷可刺激iPTH分泌，而肾脏排泄障碍又可导致磷潴留，进而诱发iPTH分泌增加及甲状旁腺增生，与病情严重程度关系密切。Hcy是蛋氨酸代谢的中间产物，Hcy水平与动脉硬化疾病关系密切，是诱发高凝状态及肾损伤的独立危险因素[10]。体内大部分Hcy为结合型状态存在，小部分则以游离型存在，但常规血透并不能有效清除，仅对游离型有效，且随着时间延长又可恢复至正常水平。高通量血液透析可清除中小分子毒素，且通过吸附、对流传送效应还可及时排出中、大分子毒素，更有利于残留肾单位功能的保护。同时，高通量血液透析。

本研究对照组采用低通量血液透析，观察组则采用高通量，结果显示治疗后观察组肌酐、尿素氮等肾功能指标低于对照组，提示其可有效改善肾功能；治疗后观察组Hcy更低，机体炎症反应得到了更好改善，且观察组在改善LVDd、LVEF等心功能指标方面也体现出了较大优势，且更好地降低了甲状旁腺激素，达到了全方面保护肾功能的目的；临床疗效方面，观察组总有效率93.33%，高于对照组的73.33%，证实了其显著疗效。综上，作者认为高通量血液透析治疗维持性血液透析患者效果显著，值得推广。