脂囊瘤样皮损表现的结节病一例

黄灿灿，蔡良敏，陈俭波，张桂英，陆前进

临床资料

患者，男，47岁，个体工商户。因咳嗽、咳痰10余年，上肢、躯干出现多发肤色结节1年，于2012年3月就诊。10年前，患者出现轻微咳嗽，晨起时明显，有少量稀薄痰，易咳出，有轻微的消瘦乏力症状，并伴低热和盗汗；当地医院行肺部计算机断层扫（CT）示：双肺间质弥漫性病变，伴纵膈淋巴结增大，考虑尘肺，未予以特殊治疗。2年前，患者出现颈部淋巴结增大，至当地医院行淋巴结活检，组织病理诊断：肉芽肿性淋巴结炎，考虑淋巴结结核可能性大，予利福平、异烟肼、乙胺丁醇3联抗痨治疗1年。抗结核治疗期间患者咳嗽、咳痰、低热、乏力稍有好转，颈部淋巴结有所缩小。1年前，患者双上肢皮肤出现多个肤色的硬性结节，每侧肢体约5～10个，无破溃，结节渐增多，累及颈部、腰背部，无明显自觉症状。否认家族遗传病史。

图1 结节病患者颈部、上肢皮损

图2 结节病患者胸部增强CT影像图

图3 结节病患者肺部结节组织病理（HE染色）

系统查体：双侧颈前可触及2～3个增大淋巴结，最大者直径约1.5 cm，质中、光滑、可活动、无压痛。皮肤科检查：颈部、双上肢伸侧、腰背部可见散在分布的数十个绿豆至黄豆大小脂囊瘤样皮下结节，以颈部为著，呈肤色，隆起于皮面，表面皮肤正常，无红肿及破溃，境界清（图1a，1b），质坚实，活动可，无触痛及压痛。实验室检查：血、尿、粪常规无明显异常。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性，血清抗结核抗体阴性，血清血管紧张素转换酶（ACE）103.3 U/ml（正常值23.1～43.5 U/ml），痰标本抗酸染色（AFS）未见抗酸杆菌，人半乳糖甘露聚糖（GM试验）阴性。支气管灌洗液细胞分类计数无明显异常。肺部增强CT示：双肺弥漫性分布大量条索状纤维影，双侧肺门及纵膈淋巴结增大（图 2a，2b），右上叶可见斑片状密度增高影。纤维支气管镜下行右上后肺活检，组织病理示较多由上皮样细胞组成的结节，境界清楚，周围少淋巴细胞，可见多核巨细胞，未见干酪样坏死，结节周围纤维环绕并互相融合（图3）；抗酸染色及糖原染色（PAS）均为阴性。结合临床考虑肺结节病。左上肢皮下结节组织病理示：真皮中深部见由较多卵圆形上皮样结节构成的团块，上皮样细胞结节中可见朗格汉斯巨细胞及星状小体，周边无明显淋巴细胞浸润，个别结节被纤维组织包绕（图4a，4b）；Verhoeff's Van Gieson（EVG）染色示结节周围弹性纤维染色阳性，呈蓝黑色（图4c）；结节周围网状纤维染色阳性，呈黑色（图4d）。结合患者临床表现、胸部CT表现、肺及皮肤组织病理特征、外周血血管紧张素明显增高、结核PPD试验及抗体均阴性等结果，诊断：系统性结节病。治疗：醋酸泼尼松 30 mg 每日1次口服。1个月后复查，患者皮损数量明显减少；醋酸泼尼松减至25 mg每日1次。随后每2个月递减5 mg。半年后门诊复诊，醋酸泼尼松口服剂量为15 mg/d，患者皮损完全消退，咳嗽、咳痰减轻，复查肺部CT见双肺病变及纵膈淋巴结增大明显好转。继续逐渐减量至1年后停药，每年电话随访至发稿时止，未复发。

图4 结节病患者左上肢皮损组织病理

讨论

结节病（sarcoidosis）是一种病因未明的、累及多系统的肉芽肿性疾病，肺和淋巴结受累最为常见，发病年龄以中青年多见，女性略多于男性[1]。目前的研究认为，本病是由环境因素或微生物作用于携带特定遗传易感基因的个体而发生的一种异常免疫反应[2]。

皮肤结节病是本病常见的肺外表现，约30%的结节病患者出现皮肤损害，可分为特异性和非特异性皮损，前者表现为肉芽肿，后者多为反应性的改变[3]。皮损临床表现多样，包括丘疹、结节、皮下结节、斑块、红斑、瘢痕样结节、溃疡，也可为疣状、色素减退、银屑病样皮损、鱼鳞病样损害以及脱发。各型皮损的组织病理学改变基本相同，表现为特征性的非干酪样坏死肉芽肿改变，即由上皮样组织细胞组成的大而淡染的裸结节，中央可见多核巨细胞或包涵体，周围少或无淋巴细胞浸润。

结节病皮损形态可与多种皮肤病相似，如皮肤淋巴瘤、结节性红斑、皮肤结核、肉芽肿性二期梅毒、麻风等，临床上较易误诊，应注意鉴别诊断。本例系统性结节病患者首发症状为肺部症状，由于起初呼吸道症状轻微未引起重视，出现肺部病变、纵膈及颈部淋巴结增大后按肺结核及淋巴结核治疗1年，症状稍缓解，直到出现脂囊瘤样皮损后行皮肤结节及肺活检才确诊为系统性结节病。这种临床表现与皮肤脂囊瘤相似的结节病在既往报道中较为罕见。脂囊瘤常见于青春期或成年早期，皮损好发于颈部、前胸，多为直径数毫米至1 cm的多发性、半球形、肤色或浅黄色或淡蓝色的皮内结节，其表面皮肤可正常，较大者柔软，而早期皮损小，可质地坚实，如橡皮样硬度，与本例结节病皮损非常相似，在临床上应注意鉴别。脂囊瘤的组织病理表现为真皮内囊肿，有上皮围绕，囊壁为复层鳞状上皮构成，常有折叠，无颗粒层，其间可见典型断头分泌[4]。根据本病例的临床表现、组织病理学改变、特征性的肺部影像学改变以及增高的血清ACE可与脂囊瘤鉴别。

结节病的皮损可出现在病程中的任何阶段，有研究表明，约30%患者皮损出现在内脏损害的10年之后[3]。因此，在出现皮损之前，本病还需与相应的专科疾病进行鉴别。本例患者10年前首先出现肺部症状，曾被外院误诊为“尘肺”和“结核”。仔细分析患者职业并无生产性粉尘接触史，且PPD试验和抗结核抗体均阴性、痰涂片未见抗酸杆菌、肺部非干酪样肉芽肿的组织病理学改变和特殊染色以及胸部影像学结果，则可与尘肺和结核感染相鉴别。

本病的病因尚未明确，暂无特异性针对病因的治疗方法。目前糖皮质激素仍然是治疗结节病的一线药物，起始推荐口服剂量为泼尼松20～40 mg/d，之后在病情允许条件下逐渐缓慢减量至小于10 mg/d的维持剂量[5]。有研究表明，抗疟药、抗菌药（如四环素、抗结核药）、免疫抑制剂（如沙利度胺、肿瘤坏死因子α抑制剂英夫利昔单抗和阿达木单抗）在难治性的结节病中都具有不错的疗效[6-11]。结节病预后较好，本例确诊后予以泼尼松起始剂量30 mg/d口服治疗，1个月后皮损明显减少；半年后复诊，患者皮损消退，肺部病变好转；逐渐减量至1年后停药，随访至今未复发，患者或将长期处于无症状状态。