硫酸镁联合无创通气对肺源性心脏病合并右心力衰竭患者B型钠尿肽及炎性因子的影响

曹 勇

慢性肺源性心脏病的治疗原则与慢性左心力衰竭截然不同，针对出现胸闷、咳嗽及呼吸困难患者，首先需明确呼吸困难的病因[1]。肺源性心脏病合并心力衰竭时机体醛固酮水平显著增加，进而保钠排钾，同时可促进体内镁离子排出[2]。在循环超负荷情况下，心室分泌 B型钠尿肽（BNP）显著增多，其是目前诊断心力衰竭的重要指标之一。以往研究已证实，超过 70%的肺源性心脏病合并心力衰竭患者体内炎性因子明显增加，尤其是C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）等[3]。针对以上改变特征，本研究就硫酸镁联合无创通气对肺源性心脏病合并右心力衰竭患者BNP及炎性因子的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2017年12月辽宁省大连市中心医院急诊重症监护病房（EICU）收治的80例慢性肺源性心脏病合并右心力衰竭患者作为研究对象，均经临床表现、生化检查、心电图及影像学检查确诊，符合 2015年中华医学会心血管分会关于慢性肺源性心脏病、右心力衰竭的诊断标准[4]，所以患者均签署了知情同意书，排除急性起病者、合并凝血功能障碍者、合并其他部位功能障碍者、合并精神疾病者、合并肝肾功能不全者、合并恶性肿瘤者。本研究已经辽宁省大连市中心医院伦理委员会审核批准。按照随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各40例。观察组中男29例，女11例，年龄55～80岁，平均（69.8±5.3）岁，慢性肺源性心脏病病程5～20年，平均（8.3±0.3）年；合并右心力衰竭时间3 d至1个月，平均（5.2±0.3）d；对照组中男30例，女10例，年龄56～80岁，平均（69.9±5.4）岁，慢性肺源性心脏病病程5～20年，平均（8.2±0.4）年；合并右心力衰竭时间3 d至1个月，平均（5.0±0.5）d。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法所有患者均给予卧床休息，营养支持，维持酸碱平衡，使用抗菌药物预防和治疗感染，适当选用利尿、强心或扩张血管类药物，控制心律失常等对症支持治疗。同时，对照组患者使用无创呼吸机治疗，选择 S/T模式，吸气压力（IPAP）设置为8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），根据患者耐受性，每间隔5分钟将IPAP上调1 cmH2O，其上限为20 cm H2O，EPAP控制在4～6 cm H2O，呼吸频率为每分钟12～16次，氧流量控制在每分钟3～5 L，每天至少使用12 h；观察组患者在对照组使用无创呼吸机基础上，给予硫酸镁，25 mg/（kg·d），最大剂量控制在每天2 g以内，通过5%葡萄糖溶液稀释成1.5%浓度进行静脉滴注，1次/d。两组患者均连续治疗1周。

1.3 观察指标治疗1周后，比较两组患者治疗前后血浆BNP、炎性因子水平，统计其24 h尿量及低钾、低镁血症发生情况。炎性因子主要包括CRP、TNF-α及IL-6，各指标正常值范围分别为CRP≤10 mg/L；TNF-α：5～100 ng/L；IL-6：0.37～0.46 ng/L。

1.4 统计学分析应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料通过±s表达，组间均数检测通过t检验，组间率的检测通过χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗过程中BNP变化情况比较治疗前两组患者BNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者BNP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗过程中BNP变化情况比较(pg/ml,±s)

表1 两组患者治疗过程中BNP变化情况比较(pg/ml,±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 40 291.3±26.1 184.2±20.5 20.410 0.000观察组 40 286.5±25.9 125.8±11.7 35.762 0.000 t值 0.826 15.648 P值 0.412 0.000

2.2 治疗后24 h尿量及低钾、低镁血症发生率比较治疗后，观察组患者24 h尿量多于对照组，且低钾、低镁血症发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后24 h尿量及低钾、低镁血症发生率比较

2.3 治疗后CRP、TNF-α及IL-6水平比较治疗后，观察组患者CRP、TNF-α及IL-6水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 治疗后两组患者CRP、TNF-α及IL-6水平比较(±s)

表3 治疗后两组患者CRP、TNF-α及IL-6水平比较(±s)

组别 例数 CRP(mg/L) TNF-α(mg/L) IL-6(pg/ml)对照组 40 18.9±2.8 198.8±15.9 8.7±1.1观察组 40 11.2±1.5 120.0±10.1 4.8±0.5 t值 15.331 26.458 20.414 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

心力衰竭临床上多指因各种病因所致心脏收缩和（或）舒张能力降低并出现功能障碍，导致心脏排血量绝对和（或）相对减少，无法满足机体血液灌注需求的病理生理改变。无论左心力衰竭还是右心力衰竭，急性心力衰竭还是慢性心力衰竭，患者均可能合并低镁血症。以往临床多采用口服硫酸镁的方式进行治疗，其具有一定导泻及利胆作用，静脉注射则具有抗惊厥与降低血压的作用，已广泛用于辅助排除肠内毒物、梗阻性黄疽、慢性胆囊炎的治疗中，并且用于先兆子痫与子痫的干预。肺源性心脏病多因肺部感染引起肺循环阻力增高，进而表现为右心室后负荷增加，右心室壁肥厚及心室扩张，导致右心功能衰竭，体循环淤血[5]。使用硫酸镁联合无创呼吸机治疗，可改善机体缺血缺氧状况，扩张肺血管，减轻右心室后负荷，避免肺动脉高压及右心室肥厚、扩大出现，提高临床治疗效果[6]。

无论何种心力衰竭，发病后患者体内的BNP水平均明显升高，且与疾病严重程度及患者预后有一定相关性。本研究结果显示，治疗后观察组患者血浆BNP水平显著低于对照组，其可能原因是无创机械通气可改善机体氧供，减少因缺氧引起的右心室BNP及其mRNA水平升高，联合使用硫酸镁能降低肺循环阻力，提高肺脏清除BNP能力；硫酸镁还能扩张支气管平滑肌，解除支气管痉挛，进而改善肺通气功能，更利于二氧化碳交换代谢[7]。同时，硫酸镁还能维持心肌细胞内线粒体结构完整性，促进三羧酸循环的氧化磷酸化过程进行，改善心肌能量供应，增加心排血量和心肌收缩力。右心室功能得到改善，其合成与分泌BNP水平显著降低[8]。本研究还显示，治疗后观察组患者24 h尿量显著多于对照组，可能与硫酸镁扩张毛细血管及小动脉有关，肾脏入球小动脉血管扩张后具有一定利尿效应[9]。对于电解质稳定性方面，观察组患者发生低钾、低镁血症的比例显著低于对照组，可能与静脉滴注硫酸镁补充镁离子有关，在提升镁离子水平的同时，可减少机体钾离子的丢失[10]。

肺源性心脏病合并心力衰竭时，体内多种细胞因子及炎性介质大量释放，可导致气道炎性反应加剧，气道反应性增高，进而导致支气管痉挛，加重缺血缺氧状况[11]。其中，CRP是机体发生炎性反应时最常见的一种炎性反应蛋白。当肺源性心脏病合并心力衰竭时，机体处于缺血缺氧状态，可促进肝脏合成与分泌 CRP，而且心肌细胞随着机体炎性反应的加剧而出现凋亡甚至坏死，可导致血清CRP水平进一步升高[12]。心力衰竭发生时，肝肾同时处于缺血缺氧状态，尤其是肝脏，其将合成大量TNF-α、IL-6等细胞因子，继而导致CRP水平升高。使用硫酸镁治疗可改善支气管痉挛，提高细胞内环磷酸腺苷浓度，促进组织内能量代谢和改善细胞膜通透性，从而阻止过敏介质释放，减轻机体炎性反应[13]。本研究结果显示，治疗后观察组患者的 CRP、TNF-α及IL-6水平均低于对照组。可能是因为硫酸镁可显著增加心肌镁离子供应，确保心肌细胞中粒体功能以及电传导功能稳定，减轻心肌因缺血缺氧导致的炎性反应，从而降低机体CRP、IL-6、TNF-a等炎性介质水平。联合无创呼吸机治疗可进一步减少因缺氧导致的肺内组胺释放，减轻机体炎性反应[14]。本研究入组病例有限，且针对应用硫酸镁后可能出现的并发症并未提及，故临床应用硫酸镁的经验尚属进一步证实。

综上所述，硫酸镁联合无创通气治疗肺源性心脏病合并右心力衰竭，能显著降低患者机体BNP水平，改善机体炎性状态，减少电解质紊乱发生率。