鼓室注射糖皮质激素治疗高压氧不耐受的难治性突发性聋△

李曼 袁东升 刘建兵 董晓斌 颜小梅 蔡跃峰 柏正群 佘万东

突发性聋(sudden sensorineural hearing loss, SSNHL)发病机制未明，与病毒感染、局部血液循环障碍、自身免疫功能障碍等因素相关，临床通常使用糖皮质激素、血管扩张剂、溶栓药物及营养神经剂等治疗。尽管治疗及时、用药足量，临床上仍有约20%的患者经过十天以上的常规治疗听力没有任何改善，即难治性突发性聋[1]，对此类患者选择高压氧或鼓室糖皮质激素注射治疗可能取得较好疗效[2，3]，因为高压氧可以增加内耳中的氧含量[4]，鼓室注射糖皮质激素可以增加耳蜗外淋巴液中激素的浓度[5，6]。虽然许多研究已经报道了对难治性SSNHL患者的疗效，但是结果差异较大[1，3，5]，而且相当部分患者因各种因素不能耐受高压氧治疗或出现一些并发症，如：压力造成的耳、鼻窦和肺损伤、暂时性的近视加重、幽闭恐惧症等[3，7]；高压氧对难治性SSNHL患者的治疗观察也鲜见报道[7]。为此，本研究对经常规药物治疗10天以上效果不佳的难治性SSNHL患者按高压氧耐受与否分别行鼓室糖皮质激素注射或高压氧治疗，探讨两种方法对难治性SSNHL患者的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 纳入标准：符合突发性聋诊断标准[2]、已经过一个疗程(10～14天)常规治疗、受损频率(0.5～4 kHz)平均听阈(pure-tone average, PTA)>50 dB HL、PTA改善<15 dB的突发性聋患者；排除感音神经性聋家族史、全身炎症性、免疫性或代谢性疾病的突发性聋患者。高压氧治疗不耐受判断标准：①高压氧治疗后患者出现明显耳痛、耳鸣、鼓膜明显充血等咽鼓管功能不良或加重症状；②鼻中隔偏曲，急慢性鼻炎鼻窦炎、鼻息肉、肥厚性鼻炎等可能导致咽鼓管功能不佳者；③合并肺功能不佳、呼吸道炎症；④合并心功能不佳、急性脑梗塞、活动性出血倾向等[8]。退出标准：中途因各种因素不能完成治疗方案，或失访者。

共有65例突聋患者参与本项目，其中2例中途到外地就诊而失访，1例高压氧后耳闷加重，鼓膜充血而放弃，最终62例(62耳)患者入组完成了治疗和2月的随访，年龄31～81岁；根据高压氧耐受与否，分为鼓室注射组与高压氧组，鼓室注射组28例(28耳)，伴鼻腔鼻窦病变7例、咽鼓管功能不良5例，肺功能不佳者1例，呼吸道炎症4例，因高压氧治疗后耳痛、鼓膜明显充血被迫中断4例，面颊部疼痛1例，严重高血压2例，鼻出血及支气管扩张咯血2例，心功能不佳1例，脑梗塞1例；高压氧组34例(34耳)。两组的性别、年龄、患耳侧别、耳鸣、眩晕、发病到治疗时间间隔及治疗前的PTA及一般资料见表1。

表1 鼓室注射组及高压氧组临床资料比较

1.2治疗方法 两组患者均停止静脉用药。鼓室注射组：常规消毒外耳道及鼓膜，以7号长针行鼓膜穿刺，缓慢注入甲泼尼龙20 mg(甲泼尼龙20 mg加生理盐水0.5 ml)，隔日1次，连续给药5次。高压氧组：选用烟台冰轮高压氧仓(YC2800J-X)，25分钟升压至2个大气压后给予纯氧吸入1小时，随后25分钟减压至正常大气压，每日治疗一次，共10天。鼓室注射激素及高压氧疗程结束后复查纯音听阈，并口服甲钴胺、金纳多或活血通脉片 (均每日三次，每次一片)，持续服用一月后再复查纯音听阈。

1.3随访和疗效判断标准[1]所有病例治疗结束后均随访一月以上，观察鼓膜有无创伤、耳闷耳鸣及听力改善等，以治疗结束后一月时的PTA(0.25～8 kHz)作为治疗后听阈，并与治疗前比较。

1.4统计学方法 用SPSS24.0 统计软件对数据进行统计学分析，计数资料使用卡方检验、Fisher精确概率检验，计量资料进行独立样本t检验；当均数不成正态分布时，改用非参数检验(z检验)。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组疗效比较 鼓室注射组中，痊愈2例，显效5例，有效4例，无效17例，总有效11例(11耳)，总有效率为39.29%(11/28)；耳鸣消失2例，改善9例，无效9例；眩晕消失6例。高压氧组中，痊愈4例，显效5例，有效4例，无效21例，总有效13例(13耳)，总有效率为38.24%(13/34)；耳鸣消失6例，改善16例，无效7例；眩晕消失7例。两组总有效率，差异无统计学意义(χ2=0.007，P=0.933)。鼓室注射组有2例鼓室注射未满5次(1人3次，1人4次)即痊愈，高压氧组有1例治疗8天后痊愈。

2.2两组治疗后纯音听阈比较 鼓室注射组和高压氧组治疗一月后PTA分别为47.00±23.63、49.94±26.96 dB HL，差异无统计学意义(t=0.361，P=0.376)(表2)。且两组治疗后的PTA均明显低于治疗前，提示鼓室注射激素能改善不耐受高压氧治疗的难治性突发性聋患者的听力。

表2 两组治疗后总有效率、PTA及PTA下降值

2.3不良反应或并发症 两组对象在治疗过程中未出现严重并发症，鼓室注射甲泼尼龙的患者，多数诉注射后出现耳痛，但尚可忍受并很快缓解；1人高压氧治疗7天后因鼓膜充血耳闷而放弃治疗未计入两组；无一例出现听力下降、耳鸣加重、眩晕或鼓膜穿孔及感染。

3 讨论

突发性聋治疗方法众多，目前公认糖皮质激素是有效的药物，但是依然有部分患者对常规治疗效果不佳的，中华医学会及美国突发性聋治疗指南对此类患者推荐的方案为鼓室注射激素[1，3]或高压氧治疗[2，3]，而继续常规治疗可能没有较好的疗效[9]。文献显示，内耳广泛分布着类固醇激素受体，耳蜗分布最丰富，激素在内耳达到一定浓度后，能够与受体作用，减轻内耳炎症，增加血液和淋巴液循环，改善内耳缺血缺氧状态[5]。近年来，鼓室内注射激素得到了广泛应用，特别是对于那些常规治疗失败的患者，常常作为一种挽救性治疗措施[7，9]。本组对象中最初65例患者均进行过十天以上常规静脉用药治疗，但治疗无效，故选择了鼓室注射糖皮质激素或高压氧治疗。高压氧及鼓室注射激素各有其优点及不足，临床上有部分患者因诸多因素不能耐受高压氧治疗，文中鼓室注射组28例均不能耐受高压氧治疗，故选择用糖皮质激素鼓室内注射的治疗方法，既避免了高压氧的不良反应，又有效避开血迷路屏障，使得药物通过圆窗膜渗透到内耳，在外淋巴液达到较高的浓度，从而达到减轻内耳炎症反应的目的[9]。Yang等[7]分组观察了鼓室注射激素、高压氧及二者联合治疗对难治性SSNHL患者的听力的疗效，发现鼓室注射激素和高压氧都可显著改善难治性SSNHL患者的听力，并且联合治疗的效果最高，但是这三种方法之间差异并无统计学意义。从文中结果看，28例鼓室注射组总有效率39.29%，34例高压氧组总有效率38.24%，二种方法之间疗效无显著差异，与上述研究结果相似，说明对于不能耐受高压氧治疗的难治性突聋患者，鼓室注射糖皮质激素治疗有效。

自1996年Silverstein等首次报道鼓室内注射激素治疗突发性聋以来，鼓室内给药的药物及方法也越来越多样化，未来或可经鼓膜注入含有干细胞或相关基因的纳米颗粒，理论上微泵连续鼓室给药或者连续鼓室灌注给药的听力改善效果比间断鼓室注射的效果好[10，11]；但临床上鼓膜穿刺注射给药方便安全，并可在耳内窥镜直视下操作，具有定位准、损伤小的优点，仍然是最常用便捷的方法。本组对象中28例鼓室注射者无一例出现听力下降、耳鸣加重、眩晕或鼓膜穿孔及感染等不良反应，提示鼓室注射也是一种安全的挽救性治疗难治性突聋的方法。

鉴于鼓膜穿刺操作的有创性和突发性聋具有一定的自愈倾向，目前将鼓室内注射糖皮质激素作为治疗突发性聋一线方法的研究较少，多数在常规治疗无效时或合并高血压、糖尿病等患者选择该治疗。本研究显示，鼓室内注射糖皮质激素和高压氧治疗难治性突聋疗效一样，可作为一种对常规治疗无效的挽救性治疗，尤其当患者不能耐受高压氧治疗及不能耐受全身大剂量糖皮质激素时是上佳的选择。