泵注小剂量甲氧明在高血压患者俯卧位腰椎手术中的应用

王 琳,陈 丽

(1山西医科大学麻醉学系,太原 030001;2山西医科大学第二医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:chenli7623@163.com)

高血压患者全麻下行腰椎手术俯卧位后易发生明显的低血压,低血压使重要脏器的血流及灌注减少,引起相关并发症,延长患者的住院时间甚至增加死亡率;高血压患者多合并心脑肾等重要靶器官的损害,更不易耐受低血压。适当的补液扩容及α1肾上腺素能受体激动剂的应用,为麻醉医生更好地维持术中血流动力学稳定,实现患者的快速康复提供了保障。甲氧明是纯α1肾上腺素能受体激动剂,对冠状动脉几乎没有作用,升高血压的同时提高冠脉灌注,增加心肌氧供;同时减慢心率,减少心脏做功,减少心肌氧耗[1],起到保护心脏的作用,对高血压患者更有益。有研究表明,老年患者腰麻下行全髋关节置换手术时,泵注2 μg/(kg·min)剂量的甲氧明,可安全有效地维持术中血流动力学平稳[2]。本课题拟通过研究泵注小剂量甲氧明,是否能减少高血压患者全麻俯卧位后低血压的发生,更好地维持术中血流动力学平稳,为高血压患者行腰椎PLIF手术的临床麻醉提供一些参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016-12～2017-12择期全麻下行腰椎PLIF手术的高血压患者40例，年龄50-75岁，BMI值20-30 kg/m2，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级。纳入标准：①高血压病史1年以上，规律口服药物治疗，血压控制平稳，波动于130-160/80-100 mmHg。②实验室指标如血常规、肝肾功能、凝血功能在正常范围。排除标准：术晨未服用降压药物、严重的高血压、窦性心动过缓、动脉硬化、器质性心脏病、甲状腺功能亢进、青光眼、近两周内曾用过单胺氧化酶抑制剂者、糖尿病患者、合并其他影响自身循环系统疾病的患者。将以上患者按数字表法随机分成试验组和对照组，每组20例。本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

按公式(每小时生理需要量×禁食时间)/2计算患者入室前应补充的容量,在准备间开放静脉液路后,以乳酸钠林格液予以补充,并记录患者的性别、年龄、身高、体重、高血压病史,服用的降压药物及剂量。入手术室后常规监测生命体征,包括心电图、无创血压、SPO2、BIS,利多卡因局麻下行桡动脉穿刺,固定妥善后连接传感器调零,持续监测有创动脉压。麻醉开始前均给予5 ml/kg乳酸钠林格液扩容,并备好血管活性药物,麻黄碱30 mg稀释到5 ml,甲氧明10 mg稀释到20 ml。麻醉方案:给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg进行诱导,2 min后行气管内插管术,使用容量控制通气模式,设置潮气量6-8 ml/kg,呼吸频率12-14次/min,吸呼比1 ∶2,维持呼吸末CO2分压在35-45 mmHg之间。完成插管后吸入七氟烷1%-2%暂时维持麻醉深度,待血流动力学平稳后缓慢轴线翻身改为俯卧位。俯卧位后以丙泊酚4-8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1-0.2 μg/(kg·min)持续微量泵注维持麻醉,根据手术刺激大小调节麻醉深度,维持BIS值在40-60之间。试验组俯卧位后开始泵注甲氧明,剂量为1.5-2 μg/(kg·min),根据血压、心率调节,泵注时间30 min;对照组俯卧位后收缩压下降低于100 mmHg时静注麻黄碱6 mg纠正。术中以5 ml/(kg·h)的速度继续补液,按需要间断追加肌松药,密切观察患者血流动力学变化,若出现心率<50次/min给予阿托品0.5 mg纠正。

1.3 监测指标

分别记录以下12个时间点的平均动脉压和心率,包括:麻醉前(T0)、诱导后2 min(T1)、俯卧位前(T2)、俯卧位后即刻(T3)、俯卧位后5 min(T4)、俯卧位后10 min(T5)、俯卧位后15 min(T6)、俯卧位后20 min(T7)、俯卧位后25 min(T8)、俯卧位后30 min(T9)、俯卧位后45 min(T10)、俯卧位后60 min(T11)。试验观察结束时总结患者使用麻黄碱和阿托品的次数及总量,麻醉药物用量、补液量、出血量和尿量,以及麻醉期间有无严重的低血压(SBP<80 mmHg)、高血压(SBP>180 mmHg)、心律失常等不良事件的发生。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的一般资料包括性别比、年龄、身高、体重、BMI、高血压病史比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1两组患者一般资料比较(n=20)

Table1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroups(n=20)

组别性别(男/女)年龄(岁)体重(kg)身高(cm)BMI(kg/m2)高血压病史(年)对照组8/1262.30±6.5065.83±6.92163.70±8.4525.61±2.0013.55±7.42试验组9/1166.25±7.1466.55±9.43163.50±8.0224.85±2.6011.60±6.82t/χ20.102-1.8300.7830.0771.0490.866P0.7490.0750.4380.9390.3010.392

2.2 两组患者各时间点平均动脉压比较

与T0相比,两组患者T1、T4-T11时的血压均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。与T4相比,两组患者T0、T2、T3时的血压均较高,差异有统计学意义(P<0.05);对照组T5-T9时的血压明显下降,差异有统计学意义(P<0.05);试验组T6、T8、T10、T11时的血压稍有下降,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比,试验组T5、T7-T10的血压均明显升高,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

时刻对照组试验组 T0111.95±12.24 111.25±9.96 T186.20±7.66# 88.80±6.40# T2105.10±17.98△ 111.05±17.32△T3101.05±21.36△ 108.25±16.76△T486.70±10.84# 93.90±13.40#T579.05±9.27#△ 87.00±8.21#*T678.55±9.04#△ 84.10±10.61#△T776.65±7.46#△ 86.70±9.26#*T880.40±5.84#△ 85.05±7.15#*△T979.85±7.86#△ 87.15±11.20#*T1081.15±5.73# 86.40±8.49#*△T1183.65±5.99# 85.05±8.74#△

与同组T0相比,#P<0.05;与同组T4相比,△P<0.05;与对照组相比,*P<0.05

2.3 两组患者各时间点心率比较

与T0相比,对照组T1、T4-T11时的心率均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05);试验组T1、T5-T11时的心率均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比,试验组T3、T4、T5时的心率有所升高,差异有统计学意义(P<0.05),其余各时间点两组的心率变化均无明显差异(见表3)。

2.4 两组患者人均使用麻醉药物剂量、补液量、失血量和尿量比较

时刻对照组试验组T080.20±11.5584.20±10.47T173.00±9.88#75.55±12.23#T282.75±15.9890.60±17.75T373.70±10.1685.35±19.00*T466.40±8.56#77.40±16.71*T564.55±7.47#72.65±14.35#*T664.45±8.11#71.80±15.58#T764.95±6.74#70.40±14.71#T865.30±7.00#69.60±14.49#T966.70±7.03#70.30±14.35#T1066.55±8.04#67.70±13.34#T1165.10±6.73#66.90±11.80#

与同组T0相比,#P<0.05;与对照组相比,*P<0.05

两组患者人均使用麻醉药物剂量、补液量、失血量和尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

2.5 其他相关资料

对照组共使用麻黄碱35次,总量为210 mg,试验组使用麻黄碱1次,总量为6 mg;两组患者术中均未使用阿托品;均未发生严重的低血压(SBP<80 mmHg)、高血压(SBP>180 mmHg)、心律失常等不良事件。

3 讨论

俯卧位时因腹部受压,下腔静脉回流受阻,回心血量减少,同时胸廓受压且在机械通气状态下,胸腔内压力升高,心室顺应性下降,导致每搏量减少,而引起血压下降[3]。有研究表明,麻醉前30 min以10 ml/kg的液体扩容,补充胶体液比等量的晶体液在俯卧位后10 min的血压下降程度小[4]。胶体液属于大分子物质,在血液中保留时间长,用于麻醉前扩容效果确切,但因其价格较高,且对肾功能有一定的影响,目前在临床上的使用仍存在争议[5]。本研究在麻醉前均进行适当的补液扩容,增加高血压患者的有效循环血量,尽可能防止俯卧位后低血压的发生。有研究表明全麻患者在俯卧位后5 min出现明显的血压下降,俯卧位后10 min及15 min血压较前略有回升[6]。本研究两组患者在俯卧位后5 min均发生了明显的血压下降,但之后并没有升高的趋势,主要与高血压患者自身的疾病有关。

组别咪达唑仑(mg)舒芬太尼(μg)罗库溴铵(mg)依托咪酯(mg)丙泊酚(mg)瑞芬太尼(mg)补液量(ml)失血量(ml)尿量(ml)对照组2.08±0.3728.00±4.7050.00±6.4919.70±0.73284.00±32.670.58±0.08950.00±203.91122.50±63.82130.00±47.02试验组1.85±0.3727.75±6.5849.50±2.2418.85±1.93265.00±31.540.54±0.071107.50±304.47105.00±79.31120.00±44.13t1.9260.1380.3261.8441.8711.974-1.9220.7690.694P0.0620.8910.7470.0770.0690.0560.0630.4470.492

高血压患者的交感神经系统兴奋,肾上腺素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ的分泌及升高的动脉血压,长期作用使心血管系统发生重塑,动脉血管弹性减退[7,8],在麻醉及降压药物的作用下,易发生明显的低血压。高血压患者大多为中老年人,随着年龄增加,自主神经功能减退,发生低血压时机体的调节能力下降[9],低血压持续时间延长。还有研究表明低血压患者的肾上腺素能受体上调,而高血压患者的肾上腺素能受体下调,可能与机体的血压调节作用有关,受体发生的变化与儿茶酚胺浓度之间的关系尚不明确[10,11]。高血压患者肾上腺素能受体下调,对自身内源性儿茶酚胺的敏感性降低,导致发生低血压时更加依赖于外源性儿茶酚胺使血压升高。

俯卧位体位下补液过多可使高血压患者在恢复为仰卧位后,因容量负荷增加导致心力衰竭,术后肺水肿和恶心、呕吐发生的风险增加,因此在适当补充容量的前提下,配合使用血管活性药物,以更好地达到维持血流动力学平稳的目的[12,13]。使用α肾上腺素能受体激动剂,不仅可以通过收缩外周动脉血管使血压升高,同时可以通过收缩内脏系统的静脉血管,使静脉回心血量增加,心脏前负荷增加,心输出量增加;但当机体处于低血容量状态,或随着肾上腺素能受体激动剂的剂量和使用时间增加,内脏系统的动脉血管强烈收缩,而发生严重的缺血性损伤,导致器官功能衰竭[14,15]。对于腰椎手术的患者,俯卧位时腹部受压,下腔静脉管壁薄弱,易被压迫而导致椎静脉回流减少,使手术出血增多,往往需要控制性降压,以更好地暴露术野,减少术中输血。因此术中血压既不能太高,否则出血增加,亦不能太低而影响重要器官及组织的灌注。

对于高血压患者的麻醉,术中应维持MAP下降不超过基础值的25%-30%,试验组俯卧位期间的血压明显高于对照组,MAP维持在85 mmHg左右,相比麻醉前的血压下降了23%,而对照组下降了27%,很明显泵注甲氧明能更好地维持高血压患者术中血流动力学平稳。虽然试验组俯卧位后15 min内的心率明显减慢,但可能是麻醉和甲氧明共同作用导致,而之后的心率变化无明显差异,说明泵注甲氧明对心率无明显影响。

本研究的不足之处在于没有客观的容量监测指标,如CVP、SVV、PPV等,可能存在容量补充不足或过多的情况;同时没有更直观的血流动力学变化指标的监测,如心输出量、每搏量、心指数等,对于泵注甲氧明是否能增加心输量尚不得知。而高血压患者术前服用的降压药物种类与俯卧位后的血压下降程度是否有关,还需要进一步的研究。

综上所述,高血压患者全麻下行腰椎PLIF手术俯卧位后易发生低血压,在容量补充适当的前提下,间断静注麻黄碱或泵注甲氧明均可使血压回升,但泵注小剂量甲氧明1.5-2 μg/(kg·min),持续30 min能更有效地减少俯卧位后低血压的发生,维持术中血流动力学平稳,且对心率无明显影响。