基于FFDM并联3.0T MRI-DCE对乳腺癌筛检价值的研究

马彦云,康艳旗,张珍珍,贾田菊,宁艳云,张 辉

(1山西医科大学第一医院放射科,太原 030001;2山西医科大学医学影像系;3太原理工大学矿业学院;*通讯作者,E-mail:zhanghui-mr@163.com)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,且已经成为女性肿瘤死亡的首要病因[1],在我国其发病率以2%-7%的速度递增,且呈年轻化趋势[1-3],且具有高度的异质性和预后差的特性[4,5],严重威胁女性健康。早发现、早诊断及早治疗是提高乳癌患者生存率和生活质量,降低死亡率的关键。影像学检查在乳腺癌早期检出、早期诊断中占重要地位,目前各种影像检查方法各有其价值和限度。

X线摄影简便、经济易实施,但其对乳腺癌检查的敏感性一直不很理想[6,7],对于致密型乳腺者,其敏感性会下降至48%[8,9];MRI作为一种无创性检查手段,在乳腺病变的检出和诊断中显示出无可比拟的优越性,动态增强磁共振扫描(DCE-MRI)已被公认为是对高风险乳腺癌患者筛查最敏感的方法,其总体敏感性很高[10,11],但特异性较低仅达72%[12,13]。故寻找一种既有高的灵敏度、特异度,又经济、快捷、准确的影像诊断方案势在必行,具有重要的临床和现实意义。

本文通过应用全数字化乳腺X线摄影(full-field digital mammography,FFDM)、磁共振动态增强扫描(dynamic enhanced MRI,MRI-DCE)、及FFDM联合DCE三种方法对乳腺患者影像检查方法结果进行研究,分析并联两种方法后对乳腺癌筛检价值情况,探讨联合应用两种方法后是否对乳腺癌筛检的准确性有所提高,力求寻求并证实一套经济、简便、快速、精确的乳腺癌影像学筛检方案,合理指导临床诊疗。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析我院2014-04～2017-10经穿刺或手术病理证实的均行FFDM及3.0TMRI-DCE检查并符合本研究纳入标准的50例(57个病灶)乳腺癌及24例(25个病灶)乳腺良性病变女性患者资料,年龄31-80岁,平均年龄51岁。病灶大小在1.1-4.5 cm之间。生育期者在月经周期第2周、围绝经和绝经后激素治疗者停药后6-8周行检查;消除患者紧张心理,取得她们积极配合;查前去除体外影响因素。

1.2 本研究纳入及排除标准

纳入标准:①所有病例均行FFDM及DCE检查;②检查前3月内均未行放化疗及穿刺活检;③所有影像学图像清晰完整;④经手术或穿刺活检病理证实。排除标准:①病灶与手术、活检部位不对应者;②无术后病理资料者;③图像伪影太重影响评估者。

1.3 仪器与检查方法

FFDM:采用Hologic全数字化乳腺摄影DR机,均行双侧乳腺常规头尾位(CC)及内外斜位(MLO)摄影;MRI:采用GE HDx3.0T超导型MRI成像仪,双侧乳腺8通道专用表面线圈,俯卧位,双乳自然悬垂于线圈内。常规三平面定位扫描,平扫采用STIR T2WI及FSE T1WI横断位扫描;DCE采用GR 3D横断位扫描,注射对比剂前行蒙片3D mask扫描,注射对比剂同时开始连续采集7个时相,增强对比剂使用GD-DTPA,剂量0.2 mmol/kg,经前臂肘静脉注射,速率3 ml/s,注射药物结束注射15 ml生理盐水。

1.4 影像检查的规范化操作及质量控制

严格训练并固定X线摄影检查及MRI扫描技师;严格按照标准进行体位设计、摄影和扫描;定期对检查设备进行管理、校准与检测。

1.5 阅片分析

由2名从事乳腺影像诊断的副主任医师共同采用BI-RADS分类法盲法评阅患者乳腺X线摄影片和磁共振扫描图像,并对影像资料进行分析评估:凡X线摄影或DCE属于BI-RADS 4及5类者,术后病理证实为乳腺癌的病例,即为X线或DCE诊断真阳性;凡X线摄影或DCE属于BI-RADS 3或3类以下者,但术后病理诊断确证为乳腺癌的病例,即为X线诊断假阴性。

1.6 统计学方法

以病理诊断为金标准,两种方法各自间及与联合应用所得数据应用SPSS17.0统计软件进行数据处理,以病理诊断为金标准,通过绘制FFDM、DCE、FFDM+DCE三种方法诊断乳腺癌的ROC曲线、计算其筛检乳腺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数,分析其诊断效能。采用相对数描述,用Fisher精确检验分析两种方法联合后与各自间的灵敏度间的差异性,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FFDM、DCE、FFDM+DCE对乳腺癌的诊断结果

经病理证实的74例82个病灶乳腺病患者其FFDM、DCE、FFDM+DCE诊断结果见表1。其中4种方法均诊断为良性肿瘤的为20个病灶,占80.0%;4种方法均诊断为恶性肿瘤的为41个病灶,占71.9%;病理确诊为25例乳腺良性病灶中:FFDM、DCE、FFDM+DCE均分别正确诊断20例,误诊为恶性病灶5例;57例病理证实为恶性的病灶中,FFDM、DCE、FFDM+DCE分别正确诊断45例、49例、55例,误诊为良性病灶分别为12例、8例、2例。

表1三种方法检查乳腺良恶性诊断结果

Table1ResultsofFFDM,DCE,FFDM+DCEindiagnosisofbenignandmalignantbreastcancer

病理诊断FFDM-+合计DCE-+合计FFDM+DCE-+合计-205252052520525+1245578495725557合计325082285482226082

(+)代表诊断结果为恶性,(-)代表诊断结果为良性

2.2 FFDM+DCE与FFDM及DCE对乳腺癌的诊断效能分析

以病理诊断为金标准,计算本组病例各种影像方法检出恶性肿瘤的能力，FFDM、DCE、FFDM+DCE诊断乳腺癌的灵敏度(sensitivity,Se)分别为78.95%(45/57)，85.96%(49/57)，96.49%(55/57);特异度(specificity,Sp)均为80.0%(20/25);阳性预测值(postive predict value,PPV)分别为90%(45/50),90.74%(49/54),91.67%(55/60);阴性预测值(negtive predict value,NPV)分别为62.5%(20/32),71.43%(20/28),90.91%(20/22);约登指数(Yonden’s index,YI)分别为0.59,0.66,0.76;其癌症漏诊率(omission diagnostic rate,ODR)分别为21.05%,14.04%,0.51%。可见三种影像检查方法的特异度一致的情况下,联合影像检查FFDM+DCE的灵敏度、阳性预测值、阴性预测值均明显提高,YI明显提高(真实性愈大),ODR明显减低(见表2)。

表2三种方法对乳腺癌的诊断效能

Table2EfficacyofFFDM,DCE,FFDM+DCEindiagnosisofbreastcancer

检测方法Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)YIODR(%)FFDM78.9580.0090.0062.500.5921.05DCE85.9680.0090.7471.430.6614.04FFDM+DCE96.4980.0091.6790.910.760.51

2.3 FFDM+DCE与FFDM及DCE诊断乳腺癌的ROC曲线

以1-特异度为横坐标,灵敏度为纵坐标绘制三种影像检查诊断结果的ROC曲线,直观显示三种方法对乳腺癌筛检的诊断效能。其中乳腺FFDM摄影ROC曲线下面积(AUC)为0.795(P=0.000,95%CI 0.685-0.905)，DCE检查AUC为0.830(P=0.000,95% CI 0.724-0.935)，FFDM+DCE检查AUC为0.882(P=0.000,95%CI 0.785-0.980)(见图1),FFDM+DCE的ROC曲线下面积高于DCE及FFDM检查。

图1 不同检查方法诊断乳腺癌的ROC曲线Figure 1 ROC curves for diagnosing breast cancer with different methods

2.4 FFDM+DCE与FFDM及DCE对乳腺癌诊断灵敏度的比较

在病理结果为恶性的患者中,将FFDM+DCE检查的灵敏度分别与FFDM与DCE进行比较(Fisher精确检验),结果显示FFDM+DCE与FFDM及DCE的灵敏度差异均有统计学意义,FFDM+DCE的灵敏度高于FFDM(χ2=10,P=0.002 0)及DCE(χ2=6,P=0.031 3,见表3)。

表3FFDM+DCE与FFDM及DCE对乳腺癌诊断灵敏度的比较

Table3SensitivitiesofFFDM,DCE,FFDM+DCEindiagnosisofbreastcancer

FFDM+DCEFFDMDCE-+ χ2P-+ χ2P-20100.00202060.0313+1045649

(+)代表诊断结果为恶性,(-)代表诊断结果为良性

3 讨论

3.1 FFDM对乳腺癌的筛检价值

全数字化乳腺X线摄影FFDM是检测和筛查乳腺癌的首选影像学方法。它检查费用低、操作简单、方便,具有较高的空间分辨率,能从整体上观察乳腺,不仅可以观察到肿瘤的大小、形态、密度、边缘及周围结构,对早期乳腺癌尤其是钙化型乳腺癌(非肿块型)筛检有较高的灵敏度及特异度,临床应用价值较高,但其成像依赖于病变与正常乳腺间的密度差,对肿块型乳腺癌筛检的灵敏度较低,易于漏诊、误诊。国内外报道X线摄影诊断乳腺癌的敏感性为69%-90%。本组57个乳腺癌病灶FFDM发现并确诊45例,确诊率78.95%,漏诊率为21.05%,与文献相符。分析其漏误诊的原因:①多为致密性腺体或腺体重叠、且或病灶较小而被掩盖;②片中见到的分叶征象,有可能是多个肿物重叠的结果;③肿物位置过偏(过高、深、近边缘与胸壁紧贴),乳腺X线片未能摄入;④对一些中间性钙化,如粗糙不均质、模糊不定型钙化,有时较难鉴别其良恶性。

3.2 DCE-MRI扫描对乳腺癌的筛检价值

MRI检查虽然费用较高,但其是影像学中密度分辨率最高的检查方法,且不受乳腺密度的影响,具有多参数、多序列、多方位成像的优点,能清楚地显示乳腺病变的形态、内部结构及与周围组织的关系,结合动态增强扫描显示病灶的形态学特征及时间-信号曲线(TIC曲线),对乳腺癌敏感性较高,但特异性较低仅达72%[10,11]。故单纯依据DCE-MRI检查,容易导致临床乳腺癌过度诊疗。本组病例DCE-MRI确诊乳腺癌49例,确诊率为86.0%,高于国内文献报道80%,可能与本组病例浸润性导管癌比例较多有关。但本组病例DCE仍有8例漏诊,漏诊率为14.04%。分析其漏误诊原因:①一些良性病变(如导管内乳头状瘤、纤维腺瘤、炎症等)也可表现为“流出型”曲线,且“平台型”曲线在良恶性病变中均可出现,因而TIC对于良恶性病变判断的特异性并不高。②非肿块性病变中往往混杂有正常腺体,测得的参数并不如肿块性病变准确,而线样分布的病变感兴趣的勾画较为困难。③对钙化敏感性低,对微小钙化的检测困难。

3.2 FFDM与DCE-MRI扫描联合应用对乳腺癌的筛检价值

FFDM具有准确性高、费用较低及操作简便等特点,对钙化敏感,可较好地鉴别钙化的良恶性,但对于极度致密型和不均匀致密型乳腺中的小病灶、不典型病变容易漏误诊。而DCE-MRI检查不受乳腺内腺体数量多少的影响,组织密度分辨率高,病灶形态结构显示清晰,可通过TIC曲线鉴别病灶的良恶性,故DCE-MRI检查诊断准确率明显高于FFDM,这与本研究结果一致。

但DCE-MRI检查对钙化的显示远远不如FFDM,而微小钙化在乳腺良恶性病变的鉴别诊断中占有重要地位,本组DCE-MRI检查8例漏诊病例中4例被FFDM诊断为恶性。有文献报道,MRI联合乳腺X线摄影对乳腺病变的敏感度高达93%-100%,本组病例联合使用两种方法,诊断准确率达96.49%,与文献报道相符。故联合二者对乳腺癌的筛检有着非常重要的意义。尤其对于极度致密型和不均匀致密型乳腺,DCE-MRI扫描可作为乳腺FFDM的有效补充检查方法。

总之,在FFDM初筛的基础上有针对性地联合DCE-MRI检查,可明显提高乳腺疾病诊断效能,对乳腺癌的筛查和临床诊治有重要意义。