根管内冷冻疗法对活髓牙一次性根管治疗术后疼痛影响研究*

刘 贺，钱君荣，马海峰，耿海霞，2

1.济宁医学院附属医院口腔科(济宁272029)，2.济宁医学院口腔学院(济宁272029)

主题词 根管疗法 根管冲洗剂 疼痛 冷冻疗法

根管治疗术是牙髓病和根尖周病首选的治疗方法。根管治疗期间以及根管治疗后的疼痛控制对于牙髓病临床实践至关重要。有研究表明[1]，根管治疗术后疼痛的发生率高达3%～58%。影响根管治疗术后疼痛的多种因素包括牙髓及根尖周组织的状态、术前疼痛、存在根尖周病变等[2-3]。术后疼痛的诱因可分为根尖周组织的机械性、化学性和(或)微生物创伤。这些根尖周损伤常导致根尖周炎症反应，即急性疼痛发作[4]。根管治疗术后疼痛控制的方法包括预防性使用止痛药和激素、使用长效麻醉剂、根向预备根管以及降低咬合[5]。冷疗是一种历史悠久的疼痛控制技术，常用于运动创伤、手术的疼痛控制和术后照护[6-7]。骨科、腹部、妇科和疝气手术中短期使用冷疗可有效减少水肿、疼痛、炎症以及康复时间[8-9]。有学者研究了冷疗的局部生理效应和作用机制，冷疗可减少组织中的热量、降低温度。当温度下降时，血管收缩，抑制水肿的形成。血管收缩也会减少细胞代谢，进而减少细胞耗氧量，限制组织中自由基的产生。冷疗也会影响神经传导，组织损伤时会激活一种特殊的神经末梢—痛觉感受器。温度感受器是一种温度敏感的神经末梢，也是一种疼痛感受器。组织温度改变可激活温度感受器。冷疗激活这些温度感受器，能够阻断脊髓中的痛觉感受[10]。大量研究探讨了冷疗的作用机制和效果;然而在一些研究中，冷疗的使用周期、时长、使用方法和冷冻剂并不统一，无法得出可靠证据。目前仅有一项根管内冷疗减少牙根外表面温度的相关研究。该研究在根管内使用5 min冷盐水，发现冷疗可减少牙根外表面温度4 ℃。作者推测冷疗可在根尖周组织中产生局部抗炎效应[11]。然而，目前尚无研究探讨冷疗是否会减少一次性根管治疗术后疼痛。因此本研究的目的是评估根管预备后使用冰生理盐水终末冲洗，对不可复性牙髓炎患者术后疼痛的影响。

对象和方法

1 研究对象 该研究中纳入于我院就诊的140例年龄在18～57岁间的患者。纳入标准：患者有1颗诊断为不可复性牙髓炎的上颌或下颌牙。排除标准：患牙根尖发育不成熟或牙根吸收，严重系统性疾病患者，孕妇，使用止痛药或抗炎药的患者，对阿替卡因过敏的患者。

2 研究分组、根管治疗及视觉模拟评分(VAS) 知情同意后将患者随机分为冷疗组(n=70)和对照组(n=70)。对每一位患者编号，分发给患者密闭的信封，信封里有一张写有分组名称的纸，患者被随机分至冷疗组和对照组。其中冷疗组70例(男28，女42)，年龄19～54岁，平均年龄(36.27 ±14.81)岁，切牙20颗，前磨牙22颗，磨牙28颗；对照组70例(男24，女46)，年龄18～57岁，平均年龄(35.41 ±13.72)，切牙30颗，前磨牙18颗，磨牙22颗。①冷疗组：根管治疗前，指导患者如何完成VAS，确定疼痛数值。记录术前疼痛水平，使用含有1∶100000肾上腺素的4%阿替卡因麻醉，橡皮障隔离，开髓。拔髓后，使用#10 K锉疏通根管，电测工作长度，拍摄确定工作长度X线片。按照厂家推荐的方法使用ProTaper Next镍钛锉预备根管。更换镍钛锉时使用#10K锉通畅根管，使用31G根管冲洗针头短于工作长度2 mm，5.25%次氯酸钠1 ml冲洗根管20 s。然后使用3 ml 17%EDTA溶液冲洗1 min。根管机械预备和化学冲洗后，使用2.5℃冷盐水5 ml冲洗根管5 min；冷盐水在使用前存储在冰箱(2.5℃)中。纸尖干燥根管，使用牙胶尖和AH Plus糊剂，热牙胶连续波技术充填根管。流动树脂垫底，复合树脂充填开髓窝洞。建议患者术后1周后行全冠修复。②对照组：根管治疗前，指导患者如何完成VAS，确定疼痛数值。记录术前疼痛水平，使用含有1∶100000肾上腺素的4%阿替卡因麻醉，橡皮障隔离，开髓。拔髓后，使用#10 K锉疏通根管，电测工作长度，拍摄确定工作长度X线片。按照厂家推荐的方法使用ProTaper Next镍钛锉预备根管。更换镍钛锉时使用#10K锉通畅根管，使用31G根管冲洗针头短于工作长度2 mm，5.25%次氯酸钠1 ml冲洗根管10 s。然后使用5 ml 17%EDTA溶液冲洗1 min。根管机械预备和化学冲洗后，使用25 ℃室温生理盐水(温度计测量温度)5 ml冲洗根管1 min。纸尖干燥根管，使用牙胶尖和AH Plus糊剂，热牙胶连续波技术充填根管。流动树脂垫底，复合树脂充填开髓窝洞。建议患者术后1周后行全冠修复。指导患者分别于术后24、48 h完成VAS。告知患者如术后出现剧烈疼痛，可使用止痛药或及时复诊处理。通过电话联系患者，询问患者是否出现术后疼痛，是否使用止痛药，并记录VAS数值，0: 无疼痛;1～3:轻度疼痛;4～6:中度疼痛;7～9: 重度疼痛。

3 统计学方法 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。使用Kolmogorov-Smirnov 检验确定数据分布。Mann-WhitneyU检验和 Studentt检验分别分析非参数数据和参数数据，进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

140例患者均于术后24 h和48 h后复诊完成VAS，均未使用止痛药。冷疗组和对照组的平均术前疼痛分值为(2.1±0.7)和(2.3±0.8)，无统计学差异(P>0.05)。两组间牙齿类型分布也无统计学差异(P>0.05)。术后24 h随访时，冷疗组患者的VAS值显著低于对照组(P<0.05)。在冷疗组中，85.71%患者无术后疼痛，11.43%患者具有轻度疼痛，2.86%患者具有中度疼痛；在对照组中，68.57%患者无术后疼痛，25.71%患者具有轻度疼痛，5.72%患者具有中度疼痛，见表1。术后48 h随访时，疼痛分值明显减少；冷疗组中仅有4例患者(5.71%)具有轻度疼痛，对照组中有6例患者(8.57%)具有轻度疼痛。研究期间，无任何患者出现剧痛或急性疼痛发作。患者性别与术后疼痛之间无统计学差异(P>0.05)。牙齿类型与术后疼痛之间也无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 术后24 h对照组和冷疗组术后疼痛水平比较 [例(%)]

表2 术后48 h对照组和冷疗组术后疼痛水平比较 [例(%)]

讨 论

根管治疗过程中以及根管治疗后的疼痛控制是医生临床实践中需要实现的最重要的目标之一。该研究评估了根管内冷疗对于不可复性牙髓炎患牙一次性根管治疗术后疼痛控制效果的影响。该研究的结果表明，与对照组患者相比，使用2.5°C冰生理盐水冲洗根管5 min可减少术后疼痛。

术后疼痛可能与注射或使用橡皮障夹造成的软组织创伤、颌面疼痛或遗漏根管有关。因此，所有患者均按术前严格制定的方案治疗，所有治疗均由工作5年以上的医生完成；与患者相关的影响因素仅为性别和牙齿类型，而数据分布表明两组之间并无显著差异。

本研究中的VAS值较低。患者术后并未出现急性术后疼痛、肿胀和/或麻木等症状或并发症。77.14%患者一次性根管治疗术后24 h随访时无任何疼痛。这一结果的原因可能是本研究的纳入和排除标准，排除了急性脓肿、牙髓坏死或再治疗病例，治疗中采取了严格的无菌措施以减少根管内残余微生物和细菌感染引起的急性疼痛发作。与对照组相比，冷疗组术后疼痛明显降低。冲洗液和/或充填材料超出根尖会引起异物反应，造成根尖周组织中白细胞浸润和巨噬细胞聚集。在根管治疗期间，充填材料即便未超出根尖孔可诱发炎症反应。冷疗可使血管收缩，抑制组织代谢和血液流速。牙根外表面温度下降可抑制根尖周组织中的炎症反应、疼痛介质的释放以及水肿[11]。冷疗可减少外周神经传导速度。随着温度下降，神经纤维的传导速度变慢，直至完全停止。然而，中度冷盐水无法减少C纤维的传导速度。冷疗也可触发温度感受器，减少疼痛刺激传导。以往文献把这种效应称之为“抗刺激效应”，可导致冷诱导的神经失用症。本研究中，使用冷盐水终末冲洗根管可减少术后疼痛。冷疗是一种安全宜用，无任何副作用的术后疼痛控制技术，特别适用于具有胃肠道疾病或对止痛药过敏的患者。临床医学研究发现冷疗可减少术后止痛药的使用。本研究结果未证实冷疗可减少止痛药的使用，因为所有患者根管治疗后均未使用止痛药或抗炎药。

近期一项离体牙研究探讨了冷疗在根管治疗中的应用[11]。Vera等[11]发现使用2.5°C 冷盐水冲洗根管5min可减少牙根外表面温度，他们提出了根管内冷疗的方案，为本研究提供了框架。我们采用同样的方案，使用2.5°C冷盐水作为冷冻剂使用5 min。Vera等[11]也使用了一种负压冲洗系统EndoVac以消除气锁效应，确保冲洗液持续输送至根尖。有研究表明，使用EndoVac也可以通过减少冲洗液超出根尖以降低根尖周炎症反应。本研究中使用31G侧方开口冲洗针头，冲洗时短于工作长度2 mm。因此，为了更安全的冲洗根管，我们按照以往研究的推荐，冲洗针头距离根尖不短于2 mm。本研究中，与对照组相比，使用冷疗可显著减少根管治疗术后疼痛，即便使用的是常规侧方开口针头。

综上所述，冷疗可减少活髓牙一次性根管治疗术后疼痛。基于以上结果，我们认为冷疗是一种简单、性价比高、 无副作用的一次性根管治疗术后疼痛控制方法。后续研究将探讨冷疗在其他牙髓根尖周疾病中的应用。寻找根管内冷疗的炎症标记物将有助于阐明其作用机制。