逆行胰胆管造影取石联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石临床研究

李 锋，张永锋，申 琳

陕西省铜川市人民医院南院外一科(铜川727000)

主题词 胆总管结石/外科学 胰胆管造影术,内窥镜逆行/方法 胆囊切除术,腹腔镜/方法

胆总管结石是消化内科常见疾病，属于继发性结石，通常是由患者胆囊内体积较小的结石嵌顿在胆囊管内或胆道感染所引起，多发于中年人群[1]。目前，临床中主要采用外科手术治疗胆总管结石，开腹胆总管探查取石仍是目前治疗胆总管结石的主要手段，但是该方法手术风险较大，术后并发症发生率高[2]。近年来，随着医疗技术的日益成熟及医疗设备的不断完善，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于临床治疗，但是术后复发率较高，容易造成结石残余。因而，寻找一种彻底有效的取石方法是临床医学研究关注的焦点[3]。本研究通过回顾分析我院消化内科收治的150例胆总管结石患者的临床资料，采用分组治疗，旨在探讨逆行胰胆管造影取石联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石的临床效果。

资料与方法

1 一般资料 回顾分析2014年5月至2016年7月我院收治的150例胆总管结石患者的临床资料，所有患者均符合《实用消化病学》中关于胆总管结石的诊断标准[4]，且经B超及内镜下逆行胰胆管造影术确诊。排除合并有血液免疫系统疾病、严重心肝肾功能不全及恶性肿瘤患者等。本研究经我院医学伦理委员会批准，并且患者均签署知情同意书。本组病例均有不同程度的腹痛、黄疸、发热等症状，其中男性61例，女性89例，年龄34～65岁，平均年龄(45.7±4.6)岁；病程为6个月至15年，平均病程(5.3±1.6)年；结石平均直接为(12.29±1.35)mm。150例患者随机分为两组，对照组67例，治疗组83例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组采用传统开腹胆囊管探查术进行治疗；治疗组采用逆行胰胆管造影取石术联合腹腔镜胆囊切除术进行治疗，具体措施：第一步，实施逆行胰胆管造影术。进入手术室后行全身静脉麻醉，患者取俯卧位或侧卧位插入十二指肠镜，查找十二指肠乳头，在导丝引导下插管造影，确定结石的位置、数量及大小。接着行内镜下括约肌切开术，切开长度为1～1.5 cm，然后用取石篮取石，对于直径超过1.5 cm的结石应先采取机械性碎石再取出。取完结石后再次造影，以确保结石无残余。第二步，腹腔镜胆囊切除术。患者于全身麻醉后采用三孔法或四孔法入腹完成，切除胆囊，取出结石。胆囊切除后防止腹腔引流管，术后3～5 d拔除。两组患者术后均给予抗感染、保肝药物治疗[5]。

3 观察指标 观察两组患者治疗效果(切口大小、术中出血量、手术时间、术后排气时间及住院时间)、及术后并发症发生情况。并比较两组患者手术前后血清学指标[超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)]术前及术后变化情况。

结 果

1 两组患者手术前后血清学指标变化情况比较 见表1。治疗组患者术后血清学各项指标改善情况均明显优于对照组(P<0.05)。

2 两组患者手术情况比较 见表2。治疗组患者切口大小、术中出血量、手术时间、术后排气时间及住院时间均明显优于对照组(P<0.05)。

3 两组患者并发症发生情况比较 见表3。治疗组患者出现残余结石、胆管炎、胆漏及急性胰腺炎等并发症的发生率明显低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者手术前后血清学指标变化情况比较

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

近年来，随着人们生活水平的不断提高及饮食习惯的改变，导致胆管胆总管结石的发病率呈逐年上升的趋势[6]。胆总管结石临床主要表现为腹胀、腹腔积液、腹痛、高热及腹膜刺激征等，严重者会出现化脓性腹膜炎，出现休克等，对患者的生命安全造成严重威胁。临床中主要采用手术方法治疗，传统的手术方法为开腹探查术，但该方法创伤大、恢复慢、术后并发症多等。随着微创手术在肝胆外科的广泛应用，逆行胰胆管造影取石术联合腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆总管结石的研究热点，而且临床疗效明显由于开腹胆囊管探查术，该方法具有安全有效、创伤小、恢复快等优势，而且能够有效改善患者预后情况。

逆行胰胆管造影术是胆胰疾病的一项重要诊断和治疗手段，主要原理通过特定内镜插入到十二指肠降段，并寻找出十二指肠乳头部，打入特定造影剂，行胆胰腺造影，也可行细胞性及组织学检查，明确诊断。与传统外科手术相比，手术时间短、创面小、费用低、恢复快、容易被患者接受，但是其中操作多、操作时间长、应用器械多，自20世纪70年代用于临床以来一直作为肝外胆管结石诊断的金标准，其诊断准确率可达90%以上，对于造影剂对比明显的结石，可以作出瞬间诊断[7]。逆行胰胆管造影术已从一种诊断方法发展为几乎完全是一种专门的治疗手段。逆行胰胆管造影术最初主要用于胆胰疾病的诊断，随着操作技巧的不断完善以及消化内镜和附件的改进，其治疗作用及适应证范围不断扩大，安全性也不断得以提高，现已成为胆胰疾病微创治疗的重要手段[8]。逆行胰胆管造影术集诊断与治疗为一体，不仅能为胆道手术前提供胆系全面的临床资料，还能够明确胆道术后的并发症并能有效地进行相应的内镜治疗，具有微创、并发症少、且容易控制等特点。这主要是由于逆行胰胆管造影术可以直接显示胆管位置，易于确定结石的部位、大小、数目及活动度，同时可以了解胆总管的实际情况，同步配合进行EST及置入鼻胆管引流等治疗措施。内镜下括约肌切开术(EST)于1974年Kawai首先报道，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展，现已广泛应用于临床[9-10]。EST在胆、胰疾病治疗中的应用日趋广泛。EST为治疗胆总管结石、残余结石找到简便有效的方法，其成功率已达到90%以上。熟练掌握ERCP是行EST的先决条件，注意技术关键点和取石技巧是提高取石成功率的关键所在。

本研究结果表明，治疗组患者术后血清学各项指标改善情况及手术情况均明显优于对照组(P<0.05)； 观察两组患者治疗效果(切口大小、术中出血量、手术时间、术后排气时间及住院时间)、及术后并发症发生情况，并比较两组患者手术前后血清学指标(超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素β1、白介素-6、白介素-8)变化情况，对照组及治疗组，术后超敏C反应蛋白，肿瘤坏死因子，白介素β1、白介素-6、白介素-8均减低，但治疗组下降明显，两组数据对比分析，差异有统计学意义(P<0.05)。并且治疗组患者出现残余结石、胆管炎、胆漏及急性胰腺炎等并发症的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，逆行胰胆管造影取石联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石的临床疗效显著，能够有效缩短疗程，创伤小，术后并发症少，值得推广应用。