山西省中南部地区县级公立医院综合改革情况分析——以A县为例

左 伟，吕超飞，时丽芳，袁永旭

(山西医科大学管理学院，山西 太原 030001)

山西省属于中部经济欠发达省份，自身医疗卫生资源比较匮乏和薄弱。面对疾病谱、死因谱不断变化，人民群众健康需求不断增长，长期作为农村三级医疗卫生服务网络龙头的县级公立医院的改革及发展显得更加重要和关键。早在2010年，山西省就在高平市和朔州市平鲁区2个县启动了改革试点[1]，开始了针对县级公立医院改革的早期探索。2012年以来，按照《山西省人民政府办公厅关于推进县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》，全省83个县分两批开展了公立医院综合改革试点，取得了初步成效和经验。2015年，山西省人民政府正式印发了 《山西省全面推开县级公立医院综合改革实施方案》，地处中南部地区的A县被山西省确定为第三批县级公立医院综合改革县，2015年11月1日起正式开展改革。

A县有县级医疗卫生机构5家，基层医疗卫生机构346家(乡镇卫生院9所、社区卫生服务中心3所、村卫生室334所)，其它医疗机构(民营医院4所、社会办医3所、个体诊所45所)。全县共有注册执业(助理)医师879人，乡村医生461人。全县医疗机构共有床位1783张，每千人拥有5.9张。文章对此次改革进行研究分析，不仅关注县级公立医院，还将关注此次改革对该县基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室)的侧面影响，尤其是对优质医疗资源下沉、医卫人才短缺、药品供应保障体系等方面进行了探讨，以期为山西省全面铺开县级公立医院综合改革工作提供参考依据。

1 改革措施

1.1 改革管理制度

为建立统一高效、权责一致的政府办医体制，A县组建了县级公立医院管理委员会。委员会由县委副书记、县长为主任，成员由编制、发改、财政、人社、卫计等有关部门负责人组成，明确相应的工作职责。在委员会领导下，制定了《A县县级公立医院绩效考核方案》及相关指标，以县卫计局为考核主体，以县级公立医院为考核对象，严格按照方案，公平、公正、客观、准确、全面地进行量化考核。

1.2 建立公立医院运行新机制

于2015年11月1日零时起，A县所有县级公立医院取消了药品加成(中药饮片除外)，并进行了医疗服务价格调整“五升两降”，即提高诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费五类医疗服务价格，降低医用设备检查、检验价格。2017年4月，A县又将辖区内县级医院、乡镇卫生院组成一个独立法人的医疗集团，业务、绩效、药械、人事、财务由医疗集团统一管理，全面开展县乡村医疗卫生服务一体化管理改革，促进县医疗卫生优质资源下沉，建立“城乡一体化”新的管理体制和运行机制。

1.3 改革医保支付制度

2016年4月，A县卫计局下发了《关于调整2016年县新农合支付方式改革实施方案的通知》，在市、县两级医疗机构实行住院总额预算模式，在县民营医院同步实行单病种定额付费模式，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心实行按床日付费模式，实现了县域内医疗机构和病种支付方式改革全覆盖。尤其是县公立医院医药价格调整后，医疗服务价格调整的部分，也纳入了医保支付范围，使群众享受改革带来的实惠。

1.4 建立符合行业特点的人事薪酬制度

A县推进人事薪酬制度改革，优化薪酬结构，合理确定薪酬水平，提高薪酬待遇，调动医疗卫生人员积极性。并完善编制管理办法，准备逐步实行编制备案制。深化用人机制改革，开始全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度，以落实公立医院用人自主权。

1.5 积极推进家庭医生签约服务

A县积极推进家庭医生签约服务，依托医疗集团专科医生与家庭医生(乡村医生)组成签约服务团队，做好家庭签约服务包，为群众提供更优质的服务。这是A县提高基层医疗卫生服务能力，发挥医疗集团优势，推进优质医疗卫生资源下沉的体现，有利于建立人员、技术、服务合理流动机制，并逐步形成基层首诊、双向转诊的良好局面。

1.6 建立药械供应保障新机制

在优先采购使用基本药物的前提下，A县实行县乡村三级“五统一”，统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算。实行髙值医用耗材依托省级网采平台进行阳光采购的措施，确保公平、公正、公开。

2 改革效果

2.1 门急诊人次占比

A县基层医疗卫生机构门急诊人次占比，2015年为49.85%，2016年为49.74%，降低0.11%；但基层医疗卫生机构门诊人次从2015年的149,657人次增加到了2016年的159,846人次，增加了6.81%，这反映了A县基层医疗卫生机构服务能力不断提高，获得更多群众认可。

2.2 门诊病人次均医药费用和住院病人人均医药费用

门诊病人次均医药费用方面，A县两家公立医院均低于规定的目标监测值300元，控制较好。县中医院2015年为106.69元，2016年为107.07元，增幅较小。但县人民医院2015年为152.65元，2016年为203.07元，增幅达33.03%。

住院病人人均医药费用方面，A县两家公立医院均低于规定的目标监测值10,300元，控制较好。县中医院2015年为2597.49元，2016年为2598.54元，增幅较小。但县人民医院2015年为5190.32元，2016年为6254.98元，增幅达到20.51%。

由此可见，A县门诊病人次均医药费用和住院病人人均医药费用虽控制较好但下降并不明显，说明取消药品加成后，通过调整医疗服务价格来弥补药品零利润带来的医院收入降低，这种做法在实施过程中只是改变了公立医院的收入结构，并不能明显减少患者的看病费用，仍需对科学补偿机制进一步探索和规范。

2.3 药占比

药占比是指药品收入在医院医疗收入中所占的比例，是关乎患者医疗负担和医院管理成效的风向标，也是衡量医院综合管理能力的重要指标[2]。 A县取消药品加成一年来，成效明显，公立医院药占比(不含中药饮片)下降为30.28%。

2.4 百元医疗收入消耗的卫生材料

A县所有公立医院百元医疗收入(不含药品收入)消耗的卫生材料2015年为16.27元，2016年为15.36元，较上年下降0.91元。虽从单位上看县人民医院从16.30元增加到了16.38元，中医院从4.78元降为4.53元，但均低于规定的目标监测值25元，见表1。

表1 百元医疗收入(不含药品收入)消耗的卫生材料

2.5 公立医院医疗服务收入占比

A县公立医院医疗服务收入(不含药品、卫生材料、检查、化验收入)占比2015年为36.51%，2016年为40.58%，增长4.07%，其中县人民医院增长4.14%，中医院增长0.17%，更好地体现了医院医疗卫生技术人员的劳动服务价值，见表2。

2.6 控制医疗费用不合理增长

控制医疗费用不合理增长方面A县略有不足，2015年全县医疗费10,885万元，2016年为13,408万元，增幅高达23.18%，明显高于规定控制值10%。可能是县级公立医院改革后，原来在市人民医院就诊的患者回流到县人民医院和县中医院所致，尤其是县人民医院住院患者从2015年的1.3万人增加到2016年的1.7万人，从侧面反映了县人民医院的医疗服务功能在不断提高。

表2 公立医院医疗服务收入及占比

3 改革中存在的不足

3.1 县级公立医院管理体制有待完善

长期以来，我国公立医院法人治理机制不健全。政府既办医院又管医院，所有者和管理者责权不清，无法形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制[3]。在不断推进法人治理结构的过程中，去行政化、落实独立法人地位、自主经营管理等方面也落实不足。目前A县虽然在形式上成立了县级公立医院管理委员会，在财务上成立了医疗集团，但在制度完善、操作规范、作用发挥等方面还需进一步加强，尤其是涉及到落实县级公立医院去行政化、人事薪酬等方面，都需打破制度的束缚，存在很大困难。

3.2 县级公立医院改革受到多部门影响和制约

我国公立医院的办医主体是政府，与其说改革公立医院，不如说是改革政府自身。而改革必然会造成部门利益的再分配，如何协调好利益相关部门之间的关系，成为各试点地区积极探索的任务之一[4]。县级公立医院改革本身作为一项系统性改革，涉及多部门、多领域，也需要协调好各方利益。这些改革环环相扣，任何一项改革步伐落后或偏离预期目标，公立医院的改革便难以推进[5]。从A县的情况来看，县公立医院的基本建设、资源配置、人才培养、人事薪酬、医保整合涉及到发改、财政、教育、编办、社保等多部门。这些部门职能分散、认识不同、推进力度差别较大[6]，极大地影响了县公立医院的改革进程和效果。

3.3 医疗卫生技术人才严重短缺

随着县级公立医院综合改革的全面展开，人才对提升医院服务能力建设的作用显得尤为突出[7]。人才问题是影响县级医院发展的关键问题，人才短缺也是导致人民群众“看病难”、影响人民群众就医趋向的主导因素[8]。但由于受薪酬待遇、人事编制、晋升空间、地理位置、职业环境与压力等多种因素的影响，我国县级公立医院人才流失和短缺的现象屡见不鲜。A县由于历史原因，医卫人才相对不足，资源结构不合理，队伍不稳定。县级医疗卫生机构缺少学科带头人，人才梯队建设出现断层；乡镇卫生院卫生技术队伍总量不足，缺编现象严重(现有编制294人，缺编119人)；乡村医生队伍老龄化现象突出，出现“青黄不接”“后继无人”的尴尬局面，甚至有些村出现“空白村”，在此基础上导致分级诊疗模式、转诊转院制度运行困难。

3.4 医疗机构房屋及设备陈旧老化问题普遍

目前县级公立医院房屋及医疗设备条件差这一问题较为普遍，分析其原因有两点：①政府缺乏稳定的资金投入和补偿机制，大型设备仪器的添置与更新缺少专项经费支持；②医院硬件条件的改善主要依靠医院自身的经济效益来维持，县医院的自身发展能力很有限，因此设备仪器更新缓慢[9]。A县也存在类似情况，县人民医院的住院大楼、中医院综合大楼、卫生服务大楼和两所乡镇卫生院仍在建设当中，短期无法投入使用。多数乡镇卫生院医疗设备陈旧老化严重，无力更新。

3.5 “五统一”目录有限，药品供应保障体系存在不足

药品目录中药品种类偏少，多数常用基本药品不在目录之中也是国内常见的问题。有的地方实行药品全省集中招标采购后，由于缺乏竞争，形成招采药品价格偏高，低价药、常用药难采和配送不及时的问题[10]。在山西省仍存在类似情况，首先有很多慢性病用药不在“五统一”基本目录范围之内，其次是一些群众的习惯性药品、优势品牌药品也没有进入目录，严重影响群众用药。并且A县部分乡镇卫生院地处偏僻，运输成本较高，药品配送公司出现了不及时配送、不能完全配送的现象，药品供应的“最后一公里”难以打通，这些都造成群众用药不便。

4 建议

4.1 积极建立现代医院管理制度

县级公立医院改革要坚持政事分开、管办分开的原则。要加快转变政府职能，继续深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离[11]。“管办分开”在理论上讲，是要推进公立医院行业监管和运行监管分开[12]。县卫生行政管理部门要按新发布的指导意见创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责，从而打破制度的束缚，积极建立现代医院管理制度。

4.2 县卫计部门要充分发挥主动性

县级公立医院改革是一项千头万绪、任务繁重、难度巨大的综合性系统工程，仅依靠医院本身是难以完成的，县卫计部门必须要充分发挥自身主动性。首先，为确保改革顺利实施，县卫计部门要主动引起县党政一把手的高度重视，获得其肯定和支持。其次，要积极主动做好其他部门的协调配合工作，争取各方面全力支持。最后，还应该动员医院内部员工和社会人士积极建言献策，为改革提供智力支持，确保医院改革工作的顺利完成。

4.3 探索吸引和留住卫生人才的新举措

首先要从政策上根据有关规定和核定的人员总量公开招聘，择优解决人才短缺问题，从而打破卫生计生系统内部“财政供养人员只减不增”的束缚，放大县级公立医院的参与权。其次，加大“村来村去”项目村医培养力度，招募有志青年，专业定向分配。最后要加大财政投入，改善卫生人才收入和待遇，提供多种学习交流培训机会，提升医疗技术水平和业务能力，提高岗位吸引力，保障人才进得来、留得住、服务好。

4.4 完善科学补偿机制

落实投入政策，健全补偿机制是确保县级公立医院改革顺利推进的重要保障。增加政府投入对于公立医院补偿也是增强公立医院公益性的重要体现[13]。必须建立和完善科学补偿机制，医院因取消药品加成减少的合理收入，原则上根据山西省经济发展水平较低的现状，医疗服务价格调整补偿40%，财政补偿55%，医院加强核算、节约运行成本5%，从三种补偿渠道协同发力。必要时进行二次调价并建立合理收费机制以落实对县公立医院的基本建设和大型医疗设备购置[14]，提升医疗集团硬件设施。在此基础上积极培训专业技术人员使用与维护设备，提高设备精密度[15]。

4.5 适度调整目录药品品种，优化药品供应保障体系

适度动态调整“五统一”目录药品品种，增加中成药的比例，使群众的习惯性用药、慢性病常见药、优势品牌用药得到保障，使目录更加贴近群众用药需求。偏远地区的药品配送要引入竞争机制，选择讲信誉、效率高、服务好的配送公司，从而避免配送延误，真正打通药品配送的“最后一公里”，优化偏远地区药品供应保障体系。

5 结语

2017年7月25日，国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，意见中为县级公立医院指出了一条目标更为清晰、详尽的改革之路。习近平总书记也在十九大报告中明确提出要让现代医院管理制度健全。因此，综合目前山西省县级公立医院改革的情况来看，A县从2015年11月才启动改革，一年多时间略显仓促，面临的很多困难既有历史原因也有改革过程中不断发现的新问题，虽取得一定成效，但仍需要长期的调整和不懈的努力，改革之路任重而道远。应抓住国家改革机遇，结合山西省县乡一体化实际，同时积极借鉴学习其他地区先进经验，广泛吸取各方意见和建议，按照改革时间节点和要求，解决面临的困难和挑战，按时完成改革任务。