“由外向内”髋关节镜技术治疗股骨髋臼撞击综合征

徐海涛 朱威宏 曹斌 柴志勇 唐剑锋 舒子震

1湖南省第二人民医院骨科（湖南长沙 410000）

2中南大学湘雅二医院骨科（湖南长沙 410000）

股骨髋臼撞击（femoroacetabular impingement,FAI）综合征常发生于年轻活跃的成年人，引起生活方式的改变和活动量减少，对社会和个人造成显著持续的负担[1]。笔者于2015年7月至2016年7月收治凸轮（cam，CAM）型和混合型FAI综合征病例9例11髋，均采用“由外向内”髋关节镜技术行股骨头颈交界成形、盂唇成形术，取得了良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男8例10髋，女1例1髋，共9例11髋，其中2例男性患者为双髋发病。左髋4例，右髋7例。年龄为32～51岁，平均40.7岁。入院时11髋Harris评分22～70分（平均56.4分）。符合临床症状、体征和影像学发现三要素才诊断为FAI综合征。本组病例均因髋部、大腿、臀部或下腰部疼痛就诊，入院时屈髋内收内旋（flexion in adduction and internal rotation,FADIR）试验阳性11髋，“4”字征阳性7髋，髋关节交锁2髋，跛行4例；屈伸活动均无明显受限；影像学检查先拍标准骨盆正位片和Dunn位片，可疑股骨头颈交界凸起、平坦或髋臼反倾、内陷、过度覆盖病例，再行患髋三维CT检查，明确股骨头颈交界和髋臼情况。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，仰卧位，麻醉成功后上骨科牵引床，患髋屈曲40°，外展0°，内旋15°，骶尾部、会阴柱加用硅胶垫，足部加用棉垫包裹以预防压疮，暂不牵引。C形臂透视确定股骨大粗隆顶点、髋臼外上缘（图1）。标记股骨大粗隆顶点、髂前上棘、股动脉，于大粗隆顶点、大粗隆部前缘设计前外入路，经髂前上棘沿身体长轴划一直线，再经大粗隆顶点向该线做一垂线，交点或交点稍外下方即为前入路（图2）。

图1 C臂透视定位

图2标记手术入路

常规消毒，铺无菌巾单，暂不牵引。先于大转子顶点紧贴大粗隆前方做长约0.6厘米前外入路，以钝头戳卡沿股骨颈前部紧贴关节囊前方，沿股骨颈轴线向髋臼方向插入，左右钝性分离做一腔隙，置入30°关节镜。做长约0.8厘米前入路，直钳由前入路钝性穿刺至股骨颈前方腔隙，并置于关节镜观察视野内。撤出直钳，置入刨刀清理腔隙絮状组织，并探明股骨颈上下边界。撤出刨刀，置入射频头，由外侧向内侧沿股骨颈长轴方向切开前方关节囊，向内侧切开至显露盂唇后先沿盂唇边缘向髋臼外上方切开前方关节囊，通常向外上方切开至12点位置即能满足关节镜进入髋臼窝观察和头颈交界处成形需要，镜检后再根据盂唇、软骨损伤位置沿盂唇边缘向内下方切开关节囊，必要时进一步向外上方延长切开，形成前方关节囊“T”形切口。关节囊切开后牵引打开关节间隙，关节镜即可进入髋臼窝。观察关节软骨、盂唇、髋臼圆韧带情况（图3），股骨头颈交界处异常凸起情况（图4）。行关节清理，探明损伤盂唇后修整损伤盂唇至剩余盂唇稳定，松开牵引。磨头去除股骨头颈交界处凸起骨质，C形臂透视确定头颈交界成型到位（图5)。冲洗，缝合伤口，包扎，术毕。

图3卵圆窝、圆韧带

图4股骨头颈交界凸起

1.3 术后康复

麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸-跖屈活动，直腿抬高。术后10日拆线。术后第1日下地行走生活自理，全休4周，12周内避免跑、跳等剧烈活动，术后3月逐渐恢复体育活动。

1.4 随访及疗效评价标准

术后3周、6周、3月、1年门诊复诊，之后每年随访1次。分别于术前、术后1年按Harris髋关节功能评分评定髋关节功能。记录手术时间、牵引时间和压疮、液体渗漏、软骨损伤、盂唇损伤等并发症。

图5术中C臂透视

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计量术前、术后1年髋关节Harris功能评分，以均数±标准差表示，组间比较采用配对样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

该组9例11髋FAI综合征均采用“由外向内”髋关节镜技术。术中见髋臼侧3髋关节软骨1°损伤，4髋关节软骨2°损伤，2髋关节软骨3°损伤，2髋关节软骨正常；股骨头侧5髋关节软骨1°损伤，2髋关节软骨2°损伤，1髋关节软骨4°损伤，3髋关节软骨正常。术中见前上盂唇损伤5髋，后上盂唇损伤1髋，2髋自前向后整个上方盂唇均损伤碎裂，挤夹于关节间隙，3髋盂唇完整无损伤。

本组病例手术时间除1例因为牵引床故障原因为3小时外，其余10髋手术时间为56～85分钟，平均76分钟，牵引时间20～30分钟。术中未发生医源性软骨损伤、盂唇损伤；1例足背部术后出现小水泡，清亮，治疗后5日愈合；无会阴部、骶尾部等其他部位压疮；无神经血管损伤；未发现会阴部、腹腔液体渗漏，1例大腿部肌间隙液体渗漏较多，术后自手术切口向外渗液，通过自下向上挤压大腿后液体大多排出，大腿肿胀减轻，伤口愈合顺利，未对康复过程造成特殊影响。

随访时间12～19月，平均14.8月。髋关节Harris评分术后1年（92.5±12.2）分，术前（56.4±15.7）分，二者差异有统计学意义（t=19.4,P＜0.001）。术前骨盆平片、术前髋关节三维CT、术后骨盆平片见图6、图7、图8。

图6术前骨盆平片

图7术前髋关节三维CT

图8 术后骨盆平片（左髋）

3 讨论

FAI综合征手术治疗可采用开放手术或关节镜手术[2]，但开放性手术切口大，通常需要关节脱位，存在截骨处骨不连、股骨头缺血性坏死的风险［3］。关节镜下手术具有微创，检查与治疗并行，不需要关节脱位的优点，手术风险相对较低，患者更容易接受。自从Samp⁃son［4］介绍对于没有髋关节骨关节炎的年轻 FAI患者使用髋关节镜治疗以来,有大量髋关节镜治疗FAI的研究［5］。髋关节镜治疗 FAI是一种更安全有效、创伤更小、恢复期更短的微创手术方法［2,6］。目前主流的髋关节镜技术采用牵引开髋关节间隙后“C”形臂引导下穿刺进入髋关节腔，然后再切开关节囊的技术，操作时需要维持下肢牵引，穿刺时也存在医源性关节软骨、盂唇损伤风险，操作难度较大，学习曲线长。Horisberger等[7]于2010年报道了关节镜直视下由外向内切开髋关节囊后进入髋关节腔的方法。其采用“由外向内”髋关节镜技术，改良了手术入路，使操作更容易、方便。术中首先建立前外入路，前外入路应位于大转子顶点水平紧贴粗隆部前方，过于偏向头侧会导致在穿刺时远离股骨颈，过于偏向足侧则会影响髋臼窝观察。由前外入路置入钝头戳卡穿刺时要紧贴股骨粗隆部和股骨颈前方，沿股骨颈轴线向髋臼方向穿刺，避免穿刺进入前方肌肉组织，并控制戳卡插入深度不超过髋臼外上缘，如果不能确定可“C”形臂透视定位。穿刺后紧贴关节囊前方钝性分离，于髋关节囊前方与大腿前群肌肉间做一潜在腔隙，置入关节镜后如观察到白色纤维组织，说明穿刺合适，如果为红色肌肉组织，说明穿刺靠前误入肌肉组织。经髂前上棘沿身体长轴线做一直线，经过大粗隆顶点向该线做一垂线，交点或交点稍下外侧即为前方入路，建立前方入路时应避免向内侧穿刺以避免损伤内侧神经血管结构，可用直钳垂直或稍向外侧穿刺进入关节囊前方潜在腔隙，并将直钳置于关节镜视野内。通过前入路置入手术器械，清除腔隙内影响视野的白色絮状组织，在关节镜监视下由外向内切开前方关节囊。切开前方关节囊时要先沿股骨颈轴线由股骨大粗隆方向向髋臼前缘方向切开，操作时通过探查股骨颈上下缘获得上下方操作边界，从而避免越过股骨颈损伤后方结构风险。切开时需要仔细分辨盂唇边缘，避免损伤盂唇或越过盂唇过度向内侧切开。如果术中不能确定操作部位，可随时通过“C”形臂透视定位。虽然关节囊和盂唇都是白色，但正常盂唇更光滑有弹性。到达盂唇边缘后先沿盂唇边缘向髋臼外上方切开前方关节囊，通常向外上方切开至12点位置即能满足关节镜进入髋臼窝观察和头颈交界处成形需要，镜检后再根据盂唇、软骨损伤位置沿盂唇边缘向内下方切开前方关节囊，必要时进一步向外上方延长切开，形成前方关节囊“T”形切口。切开关节囊时可选用钩型射频切开刀头，从关节囊滑膜侧将关节囊提起再切开，从而避免关节软骨损伤。采用此种方法可有效降低手术难度，缩短学习曲线；仅在需要进入关节间隙检查操作时才牵引，节省了穿刺进入关节腔开通通路和切开关节囊的牵引时间，从而降低了压疮、神经血管牵拉损伤风险，以及从外向内操作，避免了关节穿刺导致的“医源性”软骨、盂唇损伤风险。

本组共9例11髋CAM型FAI患者均采用“由外向内”髋关节镜技术，无1例发生穿刺软骨、盂唇损害，仅1例因固定足托不当，足背部术后出现小水泡，清亮，治疗后5日愈合。无会阴部、骶尾部等其他部位压疮，无神经血管损伤。因为髋关节囊坚韧，无论采用何种技术术中通常都要切开前方关节囊以方便器械活动、操作，在手术过程中，液体不可避免地会渗漏向大腿肌间隙，也存在向会阴部、腹腔渗漏风险。但本组病例未发现向会阴部、腹腔液体渗漏，1例病例由于手术时间较长（3小时），大腿部肌间隙液体渗漏较多，术后自手术切口向外渗液，通过自下向上挤压大腿后液体大多排出，大腿肿胀减轻，伤口愈合顺利，未对康复过程造成特殊影响。

采用“由外向内”髋关节镜技术，由于在切开关节囊时无解剖参照，故存在损伤股神经、股动脉、股静脉风险，也有越过股骨颈损伤髋关节后方结构风险。本人经验是消毒前摆放体位后标记股动脉并向外侧设置至少2厘米安全区，并C臂透视确认大粗隆、髋臼外上缘位置，术中置入戳卡，穿刺时需要紧贴粗隆部和股骨颈前方，避免穿刺进入前方肌肉组织，并控制戳卡插入深度不能超过髋臼外上缘，如果不能确定要随时C形臂透视定位。术中要探明股骨颈上下缘、盂唇边缘确定手术操作边界，手术操作内侧边界为髋臼前缘，如需进一步向内侧操作要紧贴髋臼前壁骨质，不超过髂腰肌外侧缘，操作上下方边界为上方、下方关节囊内。

“由外向内”髋关节镜技术难度较低，膝关节镜常规手术器械和骨科牵引床就能完成手术，髋关节镜特殊器械并非必需，易于推广。但本研究病例数不足，缺乏与目前主流的直接穿刺进入关节腔由内向外的髋关节镜技术的对照。由于手术开始就在关节囊前方形成了腔隙，液体充盈后即存在关节外液体渗漏，如果手术时间过长、液体压力过高，存在严重液体渗漏风险，有报道[8,9]灌注液通过髂腰肌滑囊向腹部渗漏，建议控制手术时间，术中仔细止血，灌注液压力能满足充盈和止血需要即可，适当扩大手术切口，允许液体向体外渗漏从而减少向组织渗漏。