甲状腺手术并发喉返神经损伤的原因分析及预防措施

郭广香 任宏凯 刘伟

摘要 目的：探讨甲状腺手术并发喉返神经损伤的原因及预防措施。方法：收治甲状腺手术患者320例，总结喉返神经损伤率，分析相关因素。结果：总喉返神经损伤率5%，显露喉返神经的显露组损伤率明显低于未显露组（P<0.05）；不同甲状腺手术方式喉返神经损伤率有差异，以甲状腺全切除损伤率最高。结论：在甲状腺手术中选择合理手术方式，注意操作技巧，主动显露喉返神经，可以有效降低喉返神经的损伤率，改善患者生活质量。

关键词 甲状腺手术；喉返神经损伤；预防措施

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症。单侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑、发音闲难，双侧喉返神经损伤会引起失语、呼吸困难甚至窒息，严重者甚至导致死亡。回顾分析我院2013年1月-2016年6月320例甲状腺手术患者临床资料，旨在探讨甲状腺手术并发喉返神经损伤的原因及预防措施，为临床诊治提供参考。

资料与方法

2013年1月-2016年6月收治甲状腺手术患者320例，男118例，女202例；年龄16 - 80岁，平均（48.39±7.09）岁；其中单侧病变112例，双侧病变208例；再手术28例；甲状腺背侧肿物61例；甲状腺癌90例（其中微小癌40例）。甲状腺部分切除术52例，腺叶次全切除手术156例，甲状腺单侧腺叶或双侧腺叶切除112例；单纯行中央组淋巴结清扫60例，功能性颈清扫30例。根据术中是否显露喉返神经分为显露组160例，未显露组160例。显露组与未显露组性别、年龄、手术方式等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①B超提示甲状腺结节，需行甲状腺切除术；②术前无声音嘶哑，纤维喉镜证实双侧声带无麻痹；③机体状况可耐受手术；④若为甲状腺肿瘤患者，喉返神经未受侵犯。

手术方法：手术采用颈丛阻滞或气管内插管全身麻醉，取头低仰卧位，胸骨柄上2-3cm领状切口，在真假被膜之间充分游离甲状腺。未显露神经组操作时紧贴甲状腺固有包膜进行，在远离背面处置钳切除并且保留腺体后被膜，缝合残留腺体时进针勿深。显露组先于甲状腺侧叶背面处理甲状腺中静脉，由此向上游离至上极外侧；再离断甲状腺悬韧带，找到喉上神经外支并保护，内外配合处理上极，结扎切断上极血管。将甲状腺下极和侧叶向内上牵引，在甲状腺下极背面，找到甲状腺下动脉，在甲状腺下动脉深面气管食管沟内由浅及深稍加分离，一般可找到喉返神经，再向上追踪显露，直到人喉，向下至远离甲状腺下极，即可避开喉返神经切除腺体；如气管食管沟显露闲难，则于甲状软骨下角外下方Zuckerkandl（ZT）结节处寻找并显露喉返神经，再向下解剖并给予保护。按照计划处理甲状腺及颈部淋巴结，术毕放置引流管，术中给予地塞米松5mg，术后无特殊治疗。

观察指标：喉返神经损伤率及术后6个月恢复情况。甲状腺术后患者有声音嘶哑症状发生且经喉镜检查确认声带麻痹或声带运动受限则视为喉返神经受损，0.5年后仍有声嘶或同侧声带麻痹定为永久性损伤。

统计学方法：采用SPSS 19.0进行数据分析，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术后有16例患者出现喉返神经损伤，损伤率5%，经消肿、营养神经治疗6个月内恢复正常发音8例；永久性神经损伤率2.5%；无死亡、大出血、呼吸闲难等严重并发症发生。显露组160例患者共显露210条神经，4例患者术后出现声音嘶哑，损伤率2.50%，均为暂时性损伤，永久性神经损伤率0%。未显露组160例患者，12例患者术后出现声音嘶哑，损伤率7.50%，永久性损伤率5%。显露组喉返神经损伤率明显低于未显露组（x2=4.210 115 13，P<0.05），见表1。

喉返神经损伤率与不同甲状腺手术方式有关，其中以甲状腺全切除术损伤率最高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

国内文章报告，甲状腺手术喉返神经损伤总发生率1% - 14%。喉返神经损伤会给患者带来暂时或永久性伤害，一旦出现几乎没有特别有效的补救措施，因此如何避免医源性喉返神经损伤显得尤为重要。

甲状腺手术中喉返神经损伤的原因主要有以下几点：①手术操作不当：因术中出血引起视野模糊，易发生误夹、误扎、缝合过深等；术中牵拉过度引起神经移位，可引发血管的永久损伤，或神经水肿引发的一过性神经损伤；邻近神经使用电刀、超声刀等，导致灼伤。喉返神经显露过度导致神经麻痹；本研究未显露神经组8例永久损伤中5例与操作不当有关，显露神经组于淋巴结清扫术中，钳夹或误扎而导致喉返神经损伤，表明因操作不当而导致喉返神经损伤的比例较高。②对喉返神经的正常走行与变异不够熟悉或重视不够：左侧喉返神经走行通常走形于甲状腺下动脉及分支后方，而右侧喉返神经走行具有较大的变异性，可在甲状腺下动脉及分支的前方、后方或动脉分支之间，因此右侧更易损伤。③再手术患者：由于解剖结构紊乱，局部组织粘连，更容易损伤喉返神经。研究结果显示永久性损伤率高达2%-6%，暂时性损伤发生率1.5%-7.5%。

喉返神经损伤的预防体会：①主动显露喉返神经可以最大限度地避免损伤，术中应该根據具体情况、病灶特点、手术复杂程度和麻醉方式正确选择显露的方法，可减少或不发生喉返神经损伤。因喉返神经与甲状腺下极血管位置关系变异较多，在结扎甲状腺下动静脉前，显露喉返神经是避免其损伤的关键。对于不需要清扫淋巴结患者，看清神经走行即可，不要多加分离，以免损伤分支或影响血运出现症状。②甲状腺手术操作应在正确的解剖间隙进行，直视下确切止血保证手术野清晰，以免导致误伤。③手术精细轻巧，避免粗暴。靠近甲状腺真被膜进行操作，下极血管仔细辨认分支处理；避免过度牵拉，避免大块结扎；神经显露后注意避免吸引器吸附损伤。④注意能量器械使用规范，避免危险部位电凝止血，关键部位利用双极电凝精细化解剖可最大限度减轻周围组织损伤。⑤选择合理手术方式：对于非背侧良性病变，可行部分切除术；对于巨大甲状腺肿，尽量实施保留后被膜的次全切除术。⑥加强对手术医护人员的培训，避免因为医生的主观因素，对患者造成伤害。

总之，在甲状腺手术中选择合理手术方式，注意操作技巧，主动显露喉返神经，可以有效降低喉返神经的损伤率，改善患者生活质量。