后路骨水泥强化椎弓根钉固定术治疗伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折

许汉权 李彩华

广州中医药大学顺德医院（广东佛山528300）

胸腰段为T10⁃L2的脊椎，是胸椎与腰椎、相对固定静止与活动区域的转折点，也是胸椎后突与腰椎前突的两个曲度的衔接点，同时关节突关节面在此处由冠状面移行为矢状面，从而构成了胸腰段骨折高发的主要因素［1］。胸腰椎骨折的外科治疗主要为经椎弓根钉⁃棒系统的内固定手术，对于伴有骨质疏松症的胸腰椎骨折的老年患者来说，球囊扩张技术和椎体成形术也是目前较好的治疗方案［2⁃3］，但由于扩张不全或扩张过度、骨水泥外漏、骨水泥使用剂量过大造成毒性和严重致敏性等并发症、胸腰椎爆裂性骨折的患者，其临床应用受到一定限制［4⁃5］，而单纯使用椎弓根螺钉的固定强度是不够的，因为术后易发生钉道松动和螺钉拔出脱落，也存在脊髓损伤的风险［6］。因此，后路骨水泥强化椎弓根钉内固定治疗伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折的新技术逐渐得到业内的认可［7］，此方法将大大提高伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折的临床疗效，本组31例的术后评估与分析作一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，男16例、女15例；年龄65～79岁、平均（70.5±1.4）岁；伤后入院手术时间5～10 d，平均（7.4± 0.8）d；骨折节段分布：T10⁃L2；胸背部疼痛合并下肢放射痛、麻木患者18例，单独顽固性胸背部痛患者13例。常规术前行腰椎X线、CT、MRI、骨密度检测。骨密度T值-4.7～-2.6 SD，平均（-3.8±0.3）SD。术前胸背部VAS评分（6.96±0.73）分，腿痛VAS评分（7.04±0.58）分，ODI指数（82.71±8.22）%。JOA评分（日本骨科学会Japanese Orthopaedic Associa⁃tion，JOA）（0～29分）：＜10分（差），10～15分（中度），16～24分（良），25～29分（优），评分低于术前为无效。神经功能改善率：神经功能改善率（%）=（随访时JOA⁃术前JOA）/（17⁃术前JOA）×100%。病例入选标准：胸腰椎骨折严重性TLISS评分均≥5分；胸腰段不稳定性诊断（评分＞5分入选）：前部结构破坏或失去功能2分，脊柱后柱破坏或失去功能2分，肋椎关节破坏1分，矢状面移位＞2.5 mm 2分，矢状面相对成角＞5°2分，脊髓损伤2分，预期危险载荷1分。本组31例，新鲜的胸腰椎骨折（均为10 d内），椎体前缘高度压缩＜50%；压缩椎体后突成角＜30°；椎管内占位T12以上＜35%，L1＜45%，L2以下＜55%；存在关节突交锁或脱位者；多节段骨折。均采用后方入路，钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定系统。病例排除标准：无骨质疏松；病理性骨折；严重心脑血管等专科疾病患者。

1.2 手术方法 术中患者采用俯卧位、气管插管全麻，常规消毒铺单，行后正中纵形切口，逐层显露固定节段的椎板及关节突关节，定位关节突人字嵴顶点，开路、放置导针，C型臂X线机透视确定导针位于椎弓根内，攻丝后探查钉道四壁及前方均为骨质，置入注射推杆，将预先调制好的低粘度骨水泥注入，量约2.4 mL，取出推杆后，顺序置入全部椎弓根钉，针对伴有神经损伤或神经功能进行性损害者，严重的顽固性疼痛，明显的畸形等患者进行椎管减压，C型臂X线机二次确认固定、融合牢固准确后，术毕，安返病房。

2 结果

本组住院时间平均（11.2±0.44）d；获得平均（26±1.2）个月随访；术后4～6 h内X线检查提示无骨水泥外漏。置钉方向良好无松动。术后3个月，胸背部痛VAS评分（3.25±0.33）分、腿痛VAS评分（2.75±0.39）分、ODI指数（31.77±3.51）%。术后胸背部疼痛症状明显改善，差异具有统计学意义（胸背痛 VAS评分：t=25.784，P＜0.001；腿痛VAS评分：t=34.175，P＜0.001；ODI指 数 ：t=31.732，P＜0.001）。31例患者无内固定物松动、断裂等意外发生（图1A⁃D）。本组研究认为：对于骨质疏松胸腰椎骨折的老年患者的术中复位可以不必达到精准的解剖复位，主要解决椎管无压迫、重建稳定性、简化手术时间、减少术中出血和并发症、让患者安全度过围手术期，达到治疗康复的目的即可。

3 讨论

我国伴有骨质疏松的老年胸腰段骨折患者的发病率呈现逐年增多趋势，外科手术治疗是治疗骨质疏松症老年胸腰段骨折的主要方法，传统的方法是采用经后路椎弓根钉置入螺钉固定、椎管减压和（或）融合技术，但是随着伴有骨质疏松的老年患者术后随访发现［8］：骨质疏松症患者的椎体和椎弓根中心内的骨小梁、皮质下骨及外层皮质骨的骨密度是明显低于正常人群的，单纯的采用椎弓根螺钉固定将导致钉道强度下降，疏松的骨质无法与螺钉形成良好的骨⁃螺钉界面承载负荷，也就无法获得良好的抗拔能力和牢固固定的效果，螺钉易松动、变形甚至断裂，对于骨质疏松患者应用椎间融合器可能存在加重临近阶段的退变，造成新的椎体骨折的可能性。甚至造成脊柱的失稳甚至滑脱，严重者造成脊髓压迫或损伤［9］。因此，我们认为选用骨水泥强化椎弓根钉系统治疗更为稳妥。研究发现：螺钉松动的临界骨密度值为（674± 104）mg/cm2，低于该值，螺钉易松动；骨密度＜90 mg/cm2时，椎弓根钉无法满足足够的固定强度承载人体负荷，强化椎弓根螺钉的稳定性是必不可少的［10⁃11］。本组31例患者均采用后路钉道骨水泥强化椎弓根钉内固定术，术中注射的骨水泥的渗透作用，螺钉在钉道内的强化稳定性也随之建立，使骨折区域在稳定的内固定环境下得以稳定性的重建［12］。术后复查椎弓根钉置钉方向良好、无松动、无骨水泥外漏［13］。术后3个月胸背部痛、腿痛获得明显改善。

图1 后路骨水泥强化椎弓根钉固定术治疗伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折Fig.1 Posterior bone cement augmentation pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures in elderly patients with osteoporosis

表1 伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折手术治疗的疗效评估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

表1 伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折手术治疗的疗效评估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

术前术后3个月t值P值胸背部VAS 6.96±0.73 3.25±0.33 25.784＜0.01腿痛VAS 7.04±0.58 2.75±0.39 34.175＜0.01 ODI指数82.71±8.22 31.77±3.51 31.732＜0.01

表2 伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折手术治疗后的JOA评分与神经功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

表2 伴有骨质疏松症的老年胸腰椎骨折手术治疗后的JOA评分与神经功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

神经功能改善率（%）术前术后3个月术后6个月t值P值JOA评分（分）7.2±2.9 13.6±1.16 15.7±1.38-6.486＜0.01 63.57±2.17 85.2±1.03-50.137＜0.01

骨水泥具有轻度毒性，可引起机体的一过性低血压、肺栓塞、迟发性过敏反应、局部产热等。如果骨水泥注射的位置与剂量过大，渗漏进入椎管可造成神经根及椎管周围组织的热损伤、压迫［14］。而且置钉钉道的方向与深度要严格把握，探查钉道四壁均为骨质结构方可注入骨水泥；骨水泥在真空搅拌均匀后至粘稠成团期是注入的最佳时期；伤椎置钉和伤椎骨水泥的注射要谨慎［15］。手术时机的选择：对于合并骨质疏松症的老年胸腰椎骨折患者伤后出现明显的脊髓损伤，很难实现4～6 h内手术，对于伴有明显的骨折脱位患者，可考虑1周内手术；如果超过2周手术，复位将困难；超过3周以上，属于难以复位的陈旧性骨折。本组术前平均围手术时间为（7.4±0.8）d。神经压迫患者，术中减压要彻底，但本组此类症状患者少见，故减压不作为本组的常规治疗手段；骨质疏松性胸腰椎骨折的原则是重建脊柱生物力学稳定性，尽量恢复损伤的脊髓神经功能，预防并发症［16］，本组压缩骨折的患者中，我们给予一定的支撑技术防止压缩畸形的产生，但是要注意跨越伤椎的桥式固定，如果前柱不能承重，负荷全部通过后柱的固定来实现，很容易产生器械的断裂，因此，在保证前中柱稳定的基础上，后柱植骨上下各两节段固定更为妥当［17］，髂后上棘取自体髂骨松质骨颗粒植骨，取骨创面均用骨蜡封闭止血，严密缝合术区切口。