血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平在前置胎盘患者中的变化及其意义

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(陕西省核工业二一五医院产科，陕西 咸阳 712000)

前置胎盘是临床上较为常见的妊娠中晚期并发症，流行病学研究显示前置胎盘的发病率可达445/万～666/万左右[1]。前置胎盘的发生可以导致孕晚期反复的阴道流血，导致胎儿宫内缺氧、胎儿宫内窘迫等的发生，并增加早产、母体子宫切除率的上升等不良妊娠结局。临床上主要通过超声检查评估前置胎盘的发生风险，虽然超声的临床应用价值得到了一致的肯定，但由于超声检查存在一定的主观性、误差、仪器设备分辨率的差别等因素的影响，前置胎盘的检出率或者诊断准确性仍然并不完全满意[2]。血清学指标的筛查在妊娠合并症或者并发症的诊断及临床预后随访过程中具有一定的参考价值，促红细胞生成素产生肝细胞受体(erythropoietin produced liver cell receptor，Eph)A5、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)及肌酸激酶(creatine kinase，CK)等，受到胎盘合体滋养细胞的活性及胎盘附着部位缺血性氧化应激的影响而出现显著的波动[3]。为了进一步探讨血清Eph-A5、AFP、hCG及CK在前置胎盘患者中的变化及其意义，本次研究选取确诊的前置胎盘患者62例，探讨其相关指标的表达变化及其在胎盘植入患者血清中的表达波动情况。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月至2017年1月在陕西省核工业二一五医院产科确诊的前置胎盘患者62例(病例组)，选取同期正常妊娠妇女60例(对照组)；纳入标准：①前置胎盘的诊断标准、病情参考重要中华医学会制定的标准；②前置胎盘是否发生植入的诊断依据剖宫产手术术中所见及术后病理学检查；③检测孕周32～36周；④年龄22～39岁。排除标准：①合并其病毒感染性疾病；②合并胎膜早破、羊水过少、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等；③胎儿畸形。本研究获得医学伦理委员会的批准及研究对象的知情同意。

1.2指标检查方法

采集空腹静脉血约5mL并分作两份，一份自然抗凝后以3 000r/min离心10min，取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中Eph-A5水平，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作；另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入AFP、hCG及CK检测试剂盒后，利用胶体金法检测AFP、hCG及CK水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3统计学方法

2结果

2.1病例组和对照组的一般资料比较

病例组：年龄22～39岁，平均28.20±3.21岁，其中边缘型前置胎盘24例、部分前置胎盘19例、中央型前置胎盘19例；术后病理学结果：胎盘植入20例、非胎盘植入42例。对照组：年龄22～39岁，平均28.6±4.7岁。病例组和对照组的年龄、孕周、孕次、产次比较，差异均无统计学意义(t=0.45，P=0.62；t=1.21，P=0.27；t=1.45，P=0.11；t=0.86，P=0.42)，见表1。

表1 病例组和对照组的一般资料比较

2.2两组妊娠妇女的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比较

病例组的血清AFP、hCG及CK水平显著高于对照组(t值分别为7.38、13.19、5.47，均P<0.05)，病例组的血清Eph-A5水平显著低于对照组(t=30.81，P<0.05)，见表2。

表2 两组妊娠妇女的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比较

2.3 不同分型的前置胎盘患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比较

边缘型前置胎盘、部分前置胎盘、中央型前置胎盘的血清AFP、hCG、CK、Eph-A5水平组间比较，差异均不具有统计学意义(F值分别为2.20、3.12、2.92、3.32，均P>0.05)，见表3。

表3 不同分型的前置胎盘患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比较

2.4 发生胎盘植入的前置胎盘患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比较

发生胎盘植入的前置胎盘患者的血清AFP、hCG、CK水平显著高于未发生胎盘植入的前置胎盘患者(t值分别为6.45、9.67、3.45，均P<0.05)；发生胎盘植入的前置胎盘患者的血清Eph-A5水平显著低于未发生胎盘植入的前置胎盘患者(t=9.40，P<0.05)，见表4。

表4 发生胎盘植入的前置胎盘患者的血清Eph-A5、AFP、hCG及CK水平比较

3讨论

3.1超声筛查在前置胎盘中具有一定的局限性

在具有多次人工流产病史或者宫腔操作病史的人群中，前置胎盘的发生率可进一步上升。持续性的胎盘前置导致的妊娠中晚期的感染、失血性贫血或者胎儿宫内生长受限及缺氧等风险，严重影响孕产妇的临床分娩结局。超声检查对于前置胎盘的诊断价值较为肯定，但其对于前置胎盘是否合并胎盘植入的诊断价值较低[4]，一项汇集了113例样本量的部分性前置胎盘或者完整性前置胎盘是否合并胎盘植入的回顾性分析研究显示，超声检查评估胎盘植入的灵敏度较低，不足25%，其诊断一致性率较低，不足44%[5]。

3.2 AFP、hCG在妊娠期母体中表达变化的机制

AFP、hCG是有胎盘滋养细胞特别是绒毛膜滋养细胞分泌的糖链蛋白，其表达浓度的改变能够提示患者绒毛膜滋养细胞的活性。在前置胎盘孕产妇中，由于胎盘附着于宫颈内口，反复的阴道流血导致局部胎盘组织发生不良，胎盘绒毛膜滋养细胞的活性较低，AFP、hCG等糖蛋白的分泌功能较弱，释放入血的相关指标明显下降[6]。CK主要由胎盘间质细胞成分分泌，并能够增加胎盘成熟度的增加，而妊娠中晚期反复出血的孕产妇中，局部血流灌注不足导致的细胞间质细胞的萎缩及功能的退化等，均影响到了CK的分泌。Eph-A5能够通过激活下游络氨酸激酶的活性，导致孕产妇体内氧化应激反应的加剧，并可以促进局部胎盘组织细胞的炎症反应。胎盘附着于宫颈内口处，其妊娠中晚期子宫下段的延伸或者由于积血等因素的影响，感染或者阴道内菌群的上行性感染等，均可以促进炎症反应的加剧，促进Eph-A5的释放增多。

3.3 Eph-A5、AFP、hCG及CK在前置胎盘患者的异常表达及其与患者病情的关系

本次研究发现，在前置胎盘孕产妇血清中存在明显的AFP、hCG及CK等指标的异常表达，其中AFP、hCG及CK的表达明显下降，而Eph-A5的表达明显上升，AFP、hCG及CK的表达上升主要考虑与下列几个方面的因素有关：①前置胎盘组织的缺血性损伤，导致滋养细胞的分化或者成熟障碍，AFP、hCG及CK的分泌减少；②前置胎盘附着于宫颈内口处，其胎盘附着处的血管分布相对较少，滋养细胞分泌的相关指标难以通过有限的毛细血管吸收入全身循环。雷晓真等[7]研究者在探讨了部分性前置胎盘患者的血清学分子生物学谱的变化后发现，病例组患者血清中的AFP、hCG可平均下降25%、22%左右，且孕产妇的孕周越小、前置胎盘出血次数越多，相关指标的下降越为明显。Eph-A5的表达上升，主要考虑与反复出血导致的氧化应激及胎盘前置部分的炎症反应的发生有关，但也有部分研究者认为Eph-A5的表达与出血导致的继发性缺血性再灌注损伤有关。在不同的前置胎盘类型如边缘型前置胎盘、部分前置胎盘、中央型前置胎盘中，并未发现相关指标的变化差异，提示通过检测血清中AFP、hCG及CK等，并不能为临床上鉴别前置胎盘的类型提供参考。前置胎盘是否合并胎盘植入对于临床治疗方案、治疗结局等均具有重要的影响，超声检查存在一定的局限性，其评估的灵敏度较低，而通过联合血清学筛查如能提高筛查的灵敏度则具有重要的临床价值，本次研究中发生胎盘植入的孕产妇，其血清中AFP、hCG、CK水平显著高于未植入组，而Eph-A5的表达则显著下降，这主要与植入组孕产妇其局部胎盘组织分泌的相关因子可以通过植入部分的血管进入循环血中，促进了AFP、hCG、CK 的上升，而Eph-A5的下降主要考虑与植入部分胎盘组织的血流灌注的一过性改善有关。在不同类型的前置胎盘中，具有多次人工流产病史或者剖宫产病史的人群，此时由于胎盘绒毛膜组织细胞的浸润入子宫平滑肌层或者子宫内膜下组织，导致绒毛膜间质细胞分泌AFP、hCG、CK的浓度显著上升，特别是在流产次数大于3次，或者具有多次腹腔镜下子宫肌瘤剥除术等子宫手术病史的人群中，胎盘植入的发生风险更高，AFP、hCG、CK等指标的表达波动更为明显。本次研究的创新性在于探讨了AFP、hCG、CK在胎盘植入孕产妇血清中的异常表达。

综上所述，前置胎盘患者的血清AFP、hCG、CK水平显下降、Eph-A5水平上升，发生胎盘植入的前置胎盘患者的血清AFP、hCG、CK水平升高更加明显、Eph-A5则明显下降。