全麻和硬膜外麻对剖宫产术后母婴恢复的影响

孙 凯，邵艳霞，朱彤宇，王玉洁，边洪春，王 霄

(济南军区总医院，山东 济南 250031)

近年来，我国剖宫产比例持续上升。虽然随着医疗技术和监护设备的进步剖宫产手术已经非常安全，但国内外研究认为剖宫产术后并发症发生率依然维持在较高水平(约35.7%)[1]，居高不下的并发症不仅因手术导致，更可能与麻醉技术相关。目前全身麻醉使用率日渐上升，虽然其有诱导快、心血管系统稳定性高和通气易控制等优点，但麻醉药物可能透过胎盘屏障对胎儿产生副作用[2]。同时，全麻时母体插管失败、吸入性肺炎等也是常见的并发症，因此国内外均有学者倡导选择硬膜外麻醉以降低胎儿和母体的并发症[3]。而反对的观点认为硬膜外麻醉对交感神经节的阻滞作用，可引起子宫胎盘血流灌注减少，同时脑脊液从穿刺点外漏也会引起头痛、恶心、呕吐等不良反应[4]，对某些阻滞效果欠佳的产妇则只能转为全麻。因此目前尚未有一种令人满意的麻醉技术以满足剖宫产的需求。本研究从母婴情况、产科需求进一步衡量两种麻醉技术对剖宫产的影响，为临床决策提供更充分的依据。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2016年6月在济南军区总医院分娩的产妇，入选标准：①年龄18～35周岁，汉族；②孕周37～40周，拟进行择期剖宫产手术；③美国麻醉医师协会分级(american society of anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ级；④了解研究内容并签署知情同意书。排除标准：①需要急诊剖宫产；②双胎或多胎妊娠、巨大胎儿(预计胎儿体重≥4 500g)；③既往产次≥3次、羊水过多或过少(羊水指数>25cm或<5cm)；④胎盘前置或胎盘粘连等异常；⑤胎儿畸形、宫内生长受限、先兆子痫、妊娠期糖尿病；⑥合并甲亢、贫血、妊娠期糖尿病等基础疾病或对麻醉药物过敏者。符合入组标准的患者98例，按随机数字表法分为全麻组50例和硬膜外麻醉组48例，两组年龄、体质量指数(BMI)、既往史、孕次、产次、孕周和新生儿状况等资料组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组人口学及新生儿情况组间比较

注：*中位数(四分位间距)。

1.2 手术方法

术前建立静脉通道，常规滴注1 000mL钠钾镁钙葡萄糖和羟乙基淀粉(500mL/瓶，国药准字H20067190)，15mL/kg持续滴注；心电图、无创血压及外周血氧饱和度监测等标准心电监护。硬膜外麻醉在产妇建立静脉输液通路后进行。硬膜外麻醉组：产妇取左侧屈膝卧位，常规皮肤消毒铺巾，于L1～2或L2～3间隙进行穿刺，确定穿刺针头到达硬膜外侧，调整麻醉平面固定于T6；全麻组：诱导成功后插入气管插管，以阿曲库胺0.3～0.4mg/kg、氯胺酮1mg/kg和丙泊酚1.0～1.5mg/kg静脉注射，顺利取出胎儿后静脉注射舒芬太尼0.4μg/kg，静脉泵入丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1维持麻醉。表皮采用可吸收缝线缝合，术后常规抗感染、支持治疗。

1.3 检测指标

①新生儿情况：评价新生儿出生后1min、5min Apgar评分，同时记录性别、体重、入住新生儿重症监护室(NICU)的情况；②手术情况：记录手术时间、术中出血量、输血比例及术中低血压(指收缩压<90mmHg和/或舒张压<60mmHg)情况；③术后情况：记录两组产妇并发症、肠鸣音出现时间(每1h记录一次)、排气时间、末梢血血氧饱和度(SpO2)、术后24h血红蛋白和红细胞压积、术后疼痛VAS评分及止痛药需求情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般结果

硬膜外麻醉组有1例产妇因术中无法配合，为保证母婴安全转为全身麻醉，数据未纳入分析，其余产妇均顺利完成手术。两组分别为50例和47例产妇完成研究，所有病例均无羊水栓塞、子宫破裂及产后大出血等严重并发症。

2.2 术后母婴情况

两组手术时间、1min Apgar评分、5min Apgar评分、NICU入住比例、术后疼痛VAS评分、红细胞压积下降值、术后SpO2、术后止痛药物需求比例组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；硬膜外麻醉组术后血红蛋白、术后红细胞压积、术后止痛药物需求时间均高于全麻组(均P<0.05)；硬膜外麻醉组1min Apgar评分<7分比例、血红蛋白下降值、肠鸣音出现时间和排气时间低于全麻组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组术后母婴情况比较

2.3 不良事件发生情况

硬膜外麻醉组术中低血压发生率高于全麻组(χ2=7.617，P=0.005)，两组分别有部分产妇出现恶心、呕吐、心悸、呼吸急促等不良反应，全麻组有1例产妇因出血量较大，术中给予静脉滴注悬浮红细胞2IU，两组不良事件发生率分别为16.00%和41.67%，组间比较差异有统计学意义(χ2=7.905，P=0.005)，见表3。

表3 两组不良事件比较[n(%)]

3 讨论

3.1 剖宫产麻醉方法现况

尽管相关技术已经普及基础医疗单位，剖宫产分娩围产期并发症和死亡率依然远远高于阴道分娩，究其原因不仅与手术损伤相关，麻醉对母婴的伤害同样值得重视[5]。2005年Bucklin等调查英国硬膜外麻醉率从1992年的69.4%上升到2012年94.9%[6]，我国目前缺乏相关的统计数据，但预计超过50%[7]。硬膜外麻醉比例逐渐上升的原因有几个：对新生儿抑制作用较少、吸入性肺炎的风险降低、产妇处于清醒状态而容易早期建立母婴联系，目前全麻主要用于急诊分娩，如脐带脱垂、胎盘早剥或胎位不正等需要迅速、高效诱导的情况。椎管内麻醉分为硬膜外麻醉和腰麻，国外研究发现两种麻醉方式对母婴的影响基本一致[8]，硬膜外麻醉由于维持时间较长和方便术后疼痛控制而使用率更高，腰麻由于起效快、药物需求量少而通常用于更短时程的手术，同时对感觉神经和肌肉有更强的阻滞效果[9]。产妇有严重低血压、穿刺部位感染、凝血功能下降等情况属于硬膜外麻醉的禁忌症，相关数据发现硬膜外麻醉转换为全身麻醉的比例为1:100[10]。

3.2 不同麻醉方法对母婴的影响

因为目前的研究全麻和硬膜外麻醉病例全为择期手术，两组产后1min Apgar和5min Apgar评分均无明显差异，Meta分析数据同样认为不同麻醉方式产后Apgar评分和新生儿氧需求量亦无差异[11]，但本研究中全麻组新生儿 1min Apgar评分<7的比例高于硬膜外麻醉组，虽然5min Apgar评分恢复正常，全麻对新生儿的确切影响有待进一步研究。本研究中硬膜外麻醉组术后血红蛋白和红细胞压积均高于全麻组，全麻组有1例产妇需要输血，表明术中清醒有助于交感神经系统兴奋以降低出血量，系统评价结果认为硬膜外麻醉术的产后出血量较少，而且全麻病例输血比例高于硬膜外麻醉病例，主要原因与全麻抑制子宫收缩和损伤血小板功能有关[4]。既往的同类研究较少关注胃肠功能恢复时间和产后止痛药物的需求，本研究一项最重要的发现是硬膜外麻醉组胃肠功能恢复更早，肠鸣音和排气时间均少于全麻组，与Havas等[12]的研究结果一致，表明硬膜外麻醉对腹腔脏器的损伤更轻。Havas的研究同样评价了术后止痛药物的需求，硬膜外麻醉病例术后至第1次服用止痛药的时间较全麻组更长，系统评价也认为硬膜外麻醉的病例止痛药需求时间更迟，本研究结果与上述基本一致，硬膜外麻醉组术后止痛药需求时间高于全麻组，但两组止痛药服用量无明显差异。

3.3 硬膜外麻醉并发症的预防和治疗

本中心近年来硬膜外麻醉的比例也逐渐上升，硬膜外麻醉最常见的并发症就是术中低血压，尤其对于精神紧张、高龄、肥胖、高位阻滞和血容量较低的产妇更容易出现。同时，术中麻醉药物剂量难以及时调整而导致脑脊液压力增加也是重要的原因之一。临床上麻黄碱和去甲肾上腺素常用于减少低血压风险，由于使用去甲肾上腺素的病例脐带血pH值更高而优于麻黄碱[13]，笔者的经验是常规滴注晶体液的同时术中预防性使用胶体液扩容，对扩容无反应的持续性低血压则加用去甲肾上腺素，但也有研究认为晶体液预防低血压的效果优于胶体液[14]。术中低血压临床最关心的问题是胎盘功能损伤及其对母婴的负面影响，目前普遍认为低血压的持续时间和程度与胎儿并发症呈正相关，但Maayan-Metzger等[15]认为尽管剖宫产术中反复出现低血压，足月的胎儿已经能够耐受胎盘血供的下降而不遗留较大的后遗症。本研究硬膜外麻醉组术中低血压发生率为23.40%，稍低于国外同类研究[5]，可能与术中充足的补液量、合适的体位和去甲肾上腺素的使用相关。

综上所述，剖宫产术中硬膜外麻醉的止痛效果与全身麻醉相似，而且对母婴影响低、止痛药需求量少和胃肠道功能恢复快，是剖宫产麻醉术的首选方式。