胎儿卵圆孔通道血流受限产前超声分型的临床价值

石 宇，罗海愉，邓玉清，孔凤贝，杨晓东，刘 俐，陈 芸，张蒂荣*

(北京大学深圳医院 1.超声科；2. 妇产科,深圳 福田518036)

本研究提出FOCR的概念，其指卵圆孔通道提前闭合或其他心内结构异常(如左心发育不良综合征、主动脉缩窄等)引起的狭窄，导致卵圆孔通道处血流通过受阻，本研究将前者定义为原发性FOCR，后者为继发性FOCR。并分析近6年在我院分娩的35例可疑胎儿FOCR，及提前闭合病例资料及声像学特征，结合480例正常对照组声像学特征和血流动力学特点，探讨产前超声对FOCR的定量分型诊断的价值及对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料2013年1月至2018年1月在我院行三级结构检查并分娩的12456例胎儿，临床诊断为胎儿原发性FVO R/C患者的26例，继发性FVO R/C患者9例。所有患者均在我院接受产前三级超声检查，并提示胎儿FVO R/C。患者年龄24-36岁，平均29.5±2.1岁，孕龄26-41周，平均34.1± 3.2周。均为单胎妊娠，不伴有心脏及其它结构畸形，均否认孕期感染史、无放射性异常暴露史、无心脏病家族史等高危因素。另选取480例孕26-41周的正常胎儿做对照组。

1.2仪器与方法应用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，R6-2C 2D/3D 容积探头，工作频率4-8 MHz。测量各心腔大小，测量主动脉及肺动脉瓣上的峰值血流速度。测量卵圆孔通道的内径，在卵圆孔通道处测量卵圆孔瓣的过隔血流峰值流速(均指右向左血流)，测量右上肺静脉血流的峰值流速(均指向心血流)。

1.3超声评定胎儿原发性FVOR/C标准卵圆孔瓣处内径<3 mm、 Vm-FVO≥40 cm/s及Vm-PV≥40 cm/s。

1.4超声评定胎儿继发性FVOR/C标准卵圆孔瓣处内径<3 mm、 Vm-FVO<20 cm/s及Vm-PV<20 cm/s。卵圆孔提前关闭时内径为0 mm，无过隔血流。

2 结果

正常对照组与病例组间测量结果见表1，其中26例原发性FOCR，Vm-FVO≥40 cm/s及Vm-PV≥40 cm/s与正常对照组差异均有统计学意义(均P<0.05)见表2；以Vm-FOC≥40 cm/s且 Vm-PV≥40 cm/s为界值诊断原发性FOCR的灵敏度：92.3%，特异度：88.9%。9例继发性FOCR，Vm-FVO<20 cm/s及Vm-PV<20 cm/s与正常对照组差异均有统计学意义(均P<0.05)见表3；诊断继发性FOCR其灵敏度：67%，特异度：100%。26例原发性FOCR中，3例36、38、40周的胎儿超声心动图提示合并右心增大、三尖瓣反流等。密切观察，超声每周2次监测随访，其中1例出现右心进一步增大，三尖瓣反流量增加，并出现心包积液，同时合并胸腹腔积液、静脉导管a波反向，心律失常，于38周前提前分娩；另23例胎儿在超声密切随访下足月分娩。26例胎儿于出生后1天、1个月复查经胸超声心动图：出生后1天复查较产前无明显变化，1个月后新生儿左右心比例恢复正常，心包积液及三尖瓣反流消失；1例合并三尖瓣畸形者存在三尖瓣中度反流；5例房间隔膨出瘤；4例卵圆孔未闭；2例动脉导管未闭。9例继发性FOCR中，4例诊断为左心发育不良综合征，全部引产并由尸检证明。5例诊断为主动脉缩窄，1例引产，3例产后手术，1例引产后因肺动脉高压放弃手术，见表4。

表1 26例原发性FVO R/C胎儿临床资料及超声心动图结果

表2 正常对照组与FOCR组FVO、Vm-FVO 及Vm-PV测值比较

注：FVO：卵圆孔通道内径；▲：原发FVO R/C组与正常对照组相比；*：继发性FVO R/C组与正常对照组相比.

表3 原发性及继发性FVO R/C胎儿超声诊断敏感性，特异性

表4 35例FVO R/C超声特征及临床资料

3 讨论

卵圆孔通道与卵圆孔是胎儿时期特有的解剖结构，均为胎儿血液循环的重要通道之一，解剖学上是两个完全不同的结构，组织学上，胎儿期卵圆孔和卵圆孔瓣处在完全不同的两个发育阶段；卵圆孔通道的通畅对胎儿的生长发育至关重要，胎儿期来自母体胎盘含氧量较高的动脉血经过脐静脉，通过静脉导管处加速后直接汇入下腔静脉，而由于卵圆孔特殊的解剖位置及卵圆孔的特殊结构：卵圆孔瓣的定向开放，使得含氧较高的来自母体的血液从下腔静脉高速进入右房后大部分(75%以上)直接经卵圆孔瓣进入左房参与体循环。正是胎儿期卵圆孔、卵圆孔瓣及静脉导管的存在，保证了胎儿从母体较直接的获得到足够的含氧量较高的血来完成发育。如果任何原因(原发或继发)导致血液通过的最重要的通道之一：卵圆孔通道内径变小，使得通过的血流受限甚至提前部分或完全性闭合，则可引起一系列的血流动力学改变，进而引起相应胎儿心脏形态及功能上的改变，最常见的有右心扩大、三尖瓣返流、右心功能不全、胎儿心衰、心包腔积液、胎儿水肿，甚至出现胎死宫内。

关于FOCR的研究[1,2]已有很多报道。FOCR的定义：卵圆孔内径<3 mm；超声诊断标准：卵圆孔血流峰值速度>120 cm/s[3,4]。本研究认为应用卵圆孔通道内径更为准确，且卵圆孔通道内径<3 mm作为诊断FOCR的标准。胎儿期卵圆孔和卵圆孔通道是完全不同的两个概念。在临床上所谓的FOCR，实际上是指通过卵圆孔通道的血流受限，因为当卵圆孔直径大于3 mm，而卵圆瓣开放内径小于3 mm时，通过卵圆孔通道的血流仍然是受限的，因此将FOR改为FOCR更为准确。在脉冲多普勒定量诊断上，卵圆孔血流峰值速度>120 cm/s这一诊断标准测量重复性较差。本组资料中，原发性FOCR的胎儿Vm-FVO明显大于相应孕周的正常胎儿的Vm-FVO，原发性FOCR病变组Vm-FVO：58.50±16.51 cm/s，而正常对照组为27.10±14.24，26例临床证实的FOCR中无1例测得卵圆孔血流峰值速度>120 cm/s。

FOCR临床干预及预后的不同，主要取决于其病因类型。按其病因，可将FOCR分为两类，一类是卵圆孔瓣自身病变导致其提前闭合而引发的一系列病理生理改变，其特征为不合并其他心内畸形者，即原发型FOCR。其病理生理学基础为左右心房压力差的改变：左房流入血量因卵圆孔通道的狭窄而减少，引起的左房压力下降，继而使得右房与左房的压差及肺静脉与左房的压差增大，因此种类型不伴有其它心内结构的异常，因此，右房与左房的压差及肺静脉与左房的压差增大，使得Vm-FVO及Vm-PV变快。本组资料也显示，原发性FOCR的胎儿Vm-FVO及Vm-PV明显大于相应孕周的正常胎儿的Vm-FVO及Vm-PV：原发性FOCR病变组Vm-FVO：63.62±16.52 cm/s，而正常对照组为33.10±6.24 cm/s，其差别有统计学意义；原发性FOCR病变组Vm-PV：44.27±4.29 cm/s，而正常对照组为29.31±4.02 cm/s，其差别有统计学意义。以Vm-FVO≥40 cm/s及Vm-PV≥40 cm/s为其诊断标准，诊断灵敏度：92.3%，特异度：89.8%。随访结果表明，此类型胎儿如没有发生卵圆孔瓣的提前完全闭合，没有出现胎儿心衰的表现可以考虑临床期待治疗，预后良好，其原因为FOCR到卵圆孔通道提前闭合是一个动态过程，这个过程的进展程度决定其并发症的发生、发展及胎儿的预后。本组数据显示原发性卵圆孔血流受限仅有少部分病例进展到卵圆孔提前闭合的程度，大部分仍为不同程度的右心功能不全，即便是出现早期的右心衰的表现—静脉导管a波反向及心包腔积液等，提前分娩后新生儿预后均较好。一般情况下，在胎儿心衰声像出现前及时终止妊娠，预后通常较好。

FOCR继发于其它心内畸形者，特别是引起左心流出道梗阻的先天性心脏病，本组主要为左心发育不良综合征及主动脉缩窄。此种类型的FOCR，病因为左心流出道梗阻，病理生理学基础仍然为左右心房压力差的改变：左心流出道梗阻引起的左房压力增加，使得右左心房压差、肺静脉与左心房间压差减小，虽然影像上也表现为卵圆瓣开放受限，但实质是卵圆瓣因压力原因被动开放受限。特征性的表现为频谱多普勒Vm-FVO及Vm-PV均降低，或卵圆孔处呈现左向右为主的血流信号。本组9例继发性FVO R/C中，除一例以左向右为主外，其余卵圆孔处的血流仍以右向左为主，Vm-FVO及Vm-PV均小于20 cm/s与正常对照组差异均有统计学意义(均P<0.05)；应用Vm-FVO<20 cm/s及Vm-PV<20 cm/s诊断继发性FOCR其灵敏度：67%，特异度：100%。

总之，因Vm-FVO及Vm-PV血流动力学的改变反应了FOCR病理生理改变，也为临床找到一种有效确定FOCR的产前分型诊断的方法，对围生期胎儿健康具有十分重要的意义。