肝细胞腺瘤9例诊疗分析

张齐，杨野

（中国医科大学附属第一医院老年外科，沈阳 110001）

肝细胞腺瘤 （hepatocellular adenoma，HCA） 是一种少见的肝脏良性肿瘤，可以是单发或多发，多发病例多见于肝腺瘤病或糖原累积症。文献［1］报道本病与口服避孕药有关，也可发生于应用雌性类固醇激素治疗、长期使用抗惊厥药卡马西平、糖原贮积症、性激素紊乱患者。HCA临床少见，且症状不明显，常于体检时偶然发现，即使发现，病灶也往往难以在术前与其他肝脏占位性病变相鉴别，常发生漏诊及误诊。HCA具有出血及恶变倾向，故早期诊断极其重要。为提高对本病的认识，本研究对我院经手术及病理证实的9例HCA患者的临床资料进行回顾性分析，旨在评价各诊疗手段对本病的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年12月至2015年5月我院收治并行手术切除HCA病例共9例。其中，男3例，女6例，年龄25～52岁，中位年龄33岁。9例患者中，8例无症状，为体检时发现；1例有严重的右上腹疼痛不适；无皮肤巩膜黄染病例。1例患者有确切的口服避孕药史。入院查体：8例腹部无阳性体征，1例上腹剧烈疼痛，伴有强烈的腹膜刺激征 （后影像学检查证实为HCA破裂出血）；6例为单发病灶，3例为多发病灶。4例术前诊断HCA，5例无法与肝局灶性结节性增生、肝占位性病变鉴别，术前分别诊断为肝肿物、肝局灶性结节性增生、肝错构瘤、肝良性占位等。手术探查发现病灶直径为1～13 cm，平均 （5.69±3.23） cm；4例病灶位于肝左叶，4例病灶位于肝右叶，1例多发HCA左右肝均存在病灶。全部9例患者术前均未经其他治疗。所有患者病灶均成功手术切除，术后病理证实为HCA。

1.2 血生化检查

术前血常规及凝血检查结果除轻微贫血及凝血时间稍有延迟外，其他基本正常。全部患者的肝功能检查结果基本正常，无黄疸或肝功能损伤者，仅2例患者伴有轻微丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，但均＜100 U/L。无甲型、丙型及戊型肝炎病毒感染者，2例乙型肝炎病毒感染但并非乙型肝炎活动期；甲胎蛋白 （alpha fetoprotein，AFP） 、癌胚抗原 （carcino-embryonic antigen，CEA） 、糖类抗原19-9 （carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 均在正常范围，仅1例糖类抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA125） 略有升高。

1.3 影像学检查

1.3.1 B超：8例行B超检查的患者中，全部提示肝脏实质性占位，直径1.10～11.40 （4.70±2.63） cm。肿块位置不固定，其中4例位于肝左叶，4例位于肝右叶。6例为单发病灶，2例为多发病灶。6例边界清晰，2例边界不清。6例呈低回声表现，1例呈等回声，1例呈高回声；4例内部回声均匀，4例回声不均匀。均提示肿物血运丰富。4例诊断为良性病变，3例诊断肝癌，1例诊断性质待定，需参考其他检查。1例行超声造影检查提示病灶动脉期早期强化，呈快进等退高增强，病灶内有不清晰液性暗区，诊断为HCA。

1.3.2 CT：9例患者均行CT检查。平扫病灶均提示实质性占位，不均匀低密度改变。形状不规则，边界清晰，无卫星灶，部分病灶内部可见环状钙化。增强扫描动脉期均有强化，尤以边缘强化显著，但有强化程度高低之分；门脉期及延迟期均去强化。2例CT诊断为HCA，5例诊断肝占位性病变 （良恶性待鉴别） ，2例诊断为肝内良性结节，1例于术前诊断为HCA破裂出血。见图1，表1。

1.3.3 MRI：8例 患 者 行MRI检 查，其 中5例T1WI扫描呈低信号或等信号，3例为稍长信号；其中6例为T2WI扫描肿瘤呈等或稍高信号，2例为低信号；提示病灶多数在增强扫描中动脉期强化，而门脉期及实质期去强化。MRI诊断为肝占位性病变6例，肝癌1例，HCA待鉴别1例。见图2，表1。

图1 肝细胞腺瘤CT表现Fig.1 CT manifestations of hepatocellular adenoma

图2 肝细胞腺瘤MRI表现Fig.2 MRI manifestations of hepatocellular adenoma

表1 CT及MRI联合影像学数据Tab.1 Combined computed tomography and magnetic resonance imaging data

2 结果

2.1 手术及术后情况

按照HCA的大小、在肝右叶内的瘤体和血管毗邻位置关系，结合术前的影像学评估及剩余有效肝体积，选择合理的肝切除方式。9例病灶均成功手术切除。9例患者手术时间120～300 （180±40） min。全部手术患者术中均无大量失血，其中4例术中所见证实为脂肪肝，余5例肝脏鲜红正常；4例肿物位于肝左叶，4例位于肝右叶，1例肝左右叶均存在肿物；肿物直径为0.5～13.0 cm；术中探查肿瘤边界清晰，其中8例质软或质韧，1例有环形钙化。术中探查6例为单发病灶，3例为多发病灶 （手术切除其中较大的6枚类圆形病灶） ，1例术后病理证实为多结节病灶融合。2例术中行冰冻病理检查，7例诊断不除外腺瘤，1例诊断良性病变。1例肿瘤合并出血及坏死。术后住院12～15 （13.0±1.5） d，均未出现手术后肝功能衰竭、肝断面出血、胆漏等并发症，全部患者痊愈出院。

2.2 术后病理

5例肿瘤切面为暗黄色，2例灰白色，2例暗红色，边界清楚，可有假包膜或完整包膜。镜下无正常肝小叶结构，细胞呈片状或梁索状排列，可见正常或轻度肥大的肝细胞，异型性不明显 （图3A） 。3例HCA合并脂肪肝 （图3B） ，1例合并肿物破裂出血，大片坏死及广泛纤维化 （图3C）；2例肿瘤细胞轻度异型及不典型增生。5例呈多结节型，细胞存在异型，诊断HCA。

2.3 随访

9例患者均无手术死亡，未出现手术并发症。9例患者均获得随访，随访时间16～60个月，中位随访时间34个月，均存活，无复发及转移。

图3 肿瘤组织HE染色的3种类型 HE ×40Fig.3 Three types of HE staining in tumor tissue HE ×40

3 讨论

3.1 HCA的流行病学特点

HCA临床少见，约占肝脏良性肿瘤的5%，在1970年以前罕有报道。随着口服避孕药的问世，该病发病率逐渐增高［2］，国外学者［3］有报道在长期服用避孕药物的女性中其发病率为3～4/10万。临床上，多数HCA为单发病灶，本组病例中8例为单发病灶，1例为多发病灶。HCA的发病可能与糖尿病及家族遗传有关［4］。

3.2 HCA的病因学

目前HCA的确切病因仍不清楚。现认为本病与口服避孕药有关，也可发生于应用雌性类固醇激素治疗、长期使用抗惊厥药卡马西平、糖原贮积症、性激素紊乱患者。1973年BAUM等［5］首先提出口服避孕药是HCA可能的诱因，这一观点受到许多国外学者的赞同，认为其发生与技术类药物的使用有关。但国内报道［6］的HCA病例中，女性绝大多数并无口服避孕药史，本组6例女患者中仅有1例为避孕药物长期服用者。国内病例报道中对女性患者口服避孕药的情况少有提及，很可能与医务工作者对本病了解不多，而常规入院并不询问避孕药及其他药物使用情况。本研究中，33.3% （3/9） 的HCA患者于非肿瘤肝组织中存在脂肪变性，因此，推测肝脏脂肪变可能是HCA的潜在病因。

3.3 HCA的临床及影像学表现

HCA病程长，肿瘤生长缓慢，呈膨胀性生长。临床症状与肿瘤所在部位、大小及有无并发症密切相关，无明显临床表现，多为体检中偶然发现肝部占位性病变，或仅有非典型症状，如上腹部不适、胀痛及隐痛等。本组病例中，88.9% （8/9） 无明显临床症状，经体检影像学检查发现；1例主诉有腹部疼痛不适 （此例经影像学检查确定为肿瘤破裂出血导致的急腹症） 。HCA可通过B超、CT、MRI进行诊断。HCA的B超表现多样，可表现为低回声、等回声或高回声，大多边界清楚。小的腺瘤多回声均匀，如腺瘤合并出血或坏死，可表现为不均质回声，也可合并钙化。 彩色多普勒扫描HCA病灶周边和肿瘤内部可见血管，为平坦的连续波形，而肝局灶结节性增生则可发现动脉多普勒光谱自中心向四周放射，可用以鉴别HCA和肝局灶性结节性增生［7］。B超很难对HCA进行定性诊断，需进一步行动态影像学检查进行鉴别诊断。超声造影可见肿物动脉期强化，门脉期呈低回声或等回声。CT平扫HCA多为低密度，较少为等密度。本组病例CT均呈低密度，增强扫描多呈动脉期强化改变，门脉期等密度或低密度；增强CT检查HCA病灶多呈均匀强化，而肝癌病灶多呈不均匀强化，该点有助于两者的临床鉴别。MRI检查病灶T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶的强化表现与CT相同，但是MRI在发现病灶出血方面较CT敏感［8］。CT、MRI扫描对术前手术方式的选择及评估手术风险有较大意义，但对术前良恶性鉴别有一定难度。

3.4 HCA的实验室检查特点

HCA患者肝功能多正常，少数可有转氨酶升高。本组病例中，1例有肝功能异常，但不伴黄疸；肿瘤标志物无升高，多不合并病毒性肝炎 （本组中仅2例合并乙型肝炎但并非活动期） 。本组所有患者的AFP、CEA、CA199、CA12-5等检查均基本正常。现行的实验室检查项目中未发现与本病诊断具有显著相关性的检查指标。

3.5 HCA的病理学和组织学特点

手术切除后的病理检查仍是诊断HCA的“金标准”。HCA病灶多边界清楚，有包膜或假包膜。HCA主要由层状或索状肝细胞和少量Kupffer细胞组成，不含有胆管，细胞大而淡染［9］。镜下表现为富含糖原或充满脂滴的肝细胞排列成片状或条索状，不形成腺泡结构，少数病例有轻度细胞异型及核分裂像。病灶内部可有出血或坏死。术前穿刺活检有助于明确病灶性质。但多认为术前穿刺活检有很高的假阴性率，因此不作为常规检查［10］。

3.6 HCA的治疗

HCA有出血及恶变倾向，有报道称30%的HCA可合并出血。如合并自发性出血，死亡率可达8%［11］。文献［12］报道HCA的总体恶变率为5%，男性患者恶变率是女性的10倍。近来有报道［13］可应用射频消融治疗HCA。该法适用于直径＜4 cm的病灶，但目前仍处于探索阶段，临床上尚未得到认可和广泛应用。由于HCA存在出血及恶变的风险，影像学检查又往往难以与肝癌鉴别，且目前肝手术技术较完善，故建议一经发现即积极给予手术治疗。HCA手术治疗预后良好。本组经手术治疗后随访至今无复发病例。