宫腔粘连的诊治现状

黄宁

【摘 要】宫腔粘连在临床上多表现为闭经、月经过少，还可表现为不孕，复发性流产和稽留流产，主要通过宫腔镜诊断及处理，治疗难点是如何预防术后再次粘连，目前术后采取综合方法预防术后宫腔粘连，预防宫腔粘连发生就是掌握好宫腔手术适应症，减少不必要宫腔操作，术中有预防宫腔粘连理念。

【关键词】宫腔粘连；宫腔镜；预防

【中图分类号】R713.4 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）04--01

宫腔黏连（intrauterine adhesion，IUA）是宫颈管或（和）宫腔壁全部或部分出现闭锁的情况，与子宫手术及宫腔感染有关[1]。其临床表现主要为闭经、月经过少，小部分患者存在月经未改变。宫腔黏连常见并发症为稽留流产及复发性流程[2]。因宫腔粘连而导致子宫性闭经，称为Asherman综合症。IUA临床表现与宫腔粘连的部位、面积及程度有一定关系，也可表现不完全一致。

一.宫腔粘连的病因

病因主要为：1.宫腔操作创伤，任何子宫手术都有可能导致宫腔粘连形成[3]，如：人流术、诊断性刮宫术、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、中隔子宫宫腔镜电切术等。文献报道，流产后刮宫导致的IUA发生率高达93%[4]；2.感染因素，如：子宫内膜结核菌感染或各种病原体感染破坏子宫内膜；3. 医源性，如：产后出血行子宫动脉栓塞、B-lynch缝合、恶性肿瘤行盆腔放疗术、宫腔粘连分离术后再次粘连等；4.其他，如：苗勒氏管发育异常，个体差异和自身免疫因素。

二.宫腔粘连的诊断

IUA的诊断主要通过病史、临床表现及辅助检查诊断，病史有宫腔操作史，出现闭经、月经减少、不孕、流产等临床症状，结合辅助检查，如：1.子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG ） 根据宫腔形态判断宫腔封闭程度，比较直观描述宫腔粘连程度，但其不足为病变性质无法判断，对于内膜碎片、气泡以及息肉皆可全部进行充盈缺损显示，假阳性率偏高[5]；2.阴道超声检查（transvaginal ultrasonography，TVS），其优点主要表现为无创、简单及经济等，相对特异性改变：子宫内膜相对偏薄，内膜连续性中断，内膜缺损、内膜致密回声或散在液性暗区等，但受主观因素影响较大，若宫腔存在子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤时有一定假阳性率，随着三维超声技术发展，确诊敏感度和特异性不断升高；3.宫腔镜检查 公认是诊断IUA的金标准，对于黏连的程度、范围和部分都可进行更直观和准确的的判断，另外，还可与治疗同时进行；4.其他：如子宫探针检查及磁共振（MRI），受准确性及器械限制，目前临床应用少。

三.宫腔粘连的分类及分级

1.按粘连发生部位分类：①宫颈管粘连； ②宫腔粘连；③宫颈管合并宫腔粘连。发生在宫腔的IUA根据发生部位又可分为中央型、周围型及混合型。

2.组织学分型：①纤维肌性黏连；②内模性黏连；③结缔组织性粘连。

3.临床分级方案：目前分级方案较多，尚无统一分级标准。①March分类 1978年，美国南加州大学March提出宫腔镜分类法，根据宫腔镜所见和粘连性质分类，可分为轻度、中度及重度，该分类法简单，也是目前应用最多的分类方法，但对愈后无指导作用。②中国分类 2015年，中华医学会妇产科分会参考美国生育协会（AFS）及欧洲妇科内镜协会（ESGE）评分量表，结合IUA诊疗效果及影响因素，纳入与诊疗结局相关指标，提出我国的分级评分标准。0-8分为轻度；9-18分为中度；19-28分为重度，该分类法目前仍未广泛使用。

四.宫腔粘連的治疗

月经恢复正常，疼痛得到缓解，生育率被提高以及疾病得到改善都是治疗的目的。患者是否需要进行手术，可根据《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》进行判断：IUA患者对于生育无要求且并未出现临床症状的无需手术治疗；患者对于生育无要求，月经量少，未表现出痛经、宫腔积的无需手术治疗；患者对生育有要求，月经量少且反复流产以及不孕的需手术治疗。

传统手术包括：探针和扩条等在B超或者盲视的监护下对宫腔黏连进行分离的方式很有可对造成子宫穿孔或者假道的形成，其适用于轻度膜状黏连患者。在内镜技术被普及的今天，该技术已经很少被使用。

目前，宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）作为IUA治疗的标准方式，其优点主要为止血效果好，可利用激光、环形电极及针状电极在直视的情况下进行操作。但其目前还存在一定的不足，子宫内膜及其周围的组织常常会受到热损害，随着子宫穿孔的风险也随之增加。为了避免或降低术中出现子宫穿孔，可在B超监护下或腹腔镜辅助下施行手术。为避免宫腔镜电切操作对残存内膜热损伤，也有学者在宫腔镜下使用微型剪刀做机械分离粘连，评价与电切分离效果相当，中度粘连以上增加手术时间及出血量，但中度粘连患者能改善宫腔粘连评分，术后妊娠机会无差别。

五.宫腔粘连的预防

IUA 分离术治疗重点就是预防宫腔粘连分离术后再次粘连，文献报道IUA分离术后复发率是3.1-23.5%，其中20.0-62.5%为重度粘连，宫腔再粘连者的妊娠结局明显差于没有再粘连者[11]。因此，预防术后再粘连是最为重要的一个环节。目前在国内外有很多关于预防术后复发的报道，但是统一、理想的方案还是没有，多数学者倾向于屏障治疗及雌激素修复内膜综合治疗方法。

1.使用抗菌素：有文献报道，炎症反应程度和炎症介质释放在创伤修复中与组织修复结局有着密切的关系，同时感染也是IUA的致病因素，因此常规应用抗生素治疗已经成为了国内外许多学者针对分离术后所提出的建议。亦有报道认为IUA术后使用抗菌素治疗可以改善IUA复发率及妊娠结局。2017年美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）发布IUA临床指南指出：并没有正确可以支持或反驳在IUA围术期或术前术后对其使用抗菌素的利弊[13]，另外美国妇产科医师协会（ACOG）也曾明确表明采用宫腔镜手术进行治疗或诊断时，并不推荐应用抗菌素。故使用抗菌素预防IUA复发作用效果仍需进一步观察。

2.雌激素：多数学者观察表明，雌激素与残存的子宫内膜雌激素受体可以结合，对残存子宫内膜起到促进再生的效果，使其覆盖手术创面，避免粘连形成新的黏连。因IUA分离术后子宫内膜基底层不同程度受损，对常规剂量雌激素反应不良，部分学者倾向于使用大剂量雌激素预防再粘连发生，但有研究发现高雌激素环境能促进粘连形成，亦有部分学者认为生理剂量雌激素可预防IUA。然而，目前雌激素用量仍以临床医生的主观经验为主，大剂量雌激素仍有使用。

3.宫内节育器（IUD）：TCRA术后放置节育器于1966年至今一直被广泛使用，并根据不同粘连部位选择不同类型节育器。目前我国使用最多为圆型环或宫形环。文献报道单纯放置IUD效果不如宫腔分离术后放置IUD+雌孕激素周期疗效。

4.Foley球囊导尿管：球囊导尿管在宫腔内起到屏障作用，并在术后宫腔起到支撑作用，可以压迫止血，使内膜沿球面生长，充分引流宫腔内积液，有利于内膜生长，防止宫腔粘连。但球囊导尿管仍有以下缺点：放置时间过长可能导致宫腔感染，球囊压力增加子宫内膜缺血性损伤风险，且球囊与宫腔形态不合适，很难完全阻挡隔面相互贴附。

5.Cook球囊子宫支架：其外形具有一定优势，可与宫强内壁较好的贴合，起到抗黏连的效果，但目前在临床中Cook球囊疗效仍需要大量数据验证。

6.透明质酸钠、医用几丁糖等医用防粘连生物材料：该类材料多在盆腔、腹腔术后粘连预防中使用，亦有学者用于宫腔预防术后粘连，但引起为凝胶状物，宫腔属于潜在闭合腔隙，将凝胶注入宫腔后难免会出现外流的情况，实际残留在宫强的药物相对较少。有文献在Mate分析中指出抗粘连凝胶能有效降低宫腔镜术后再次粘，但目前尚无证据表明抗粘连凝胶可以提高妊娠率或活产率。

7.可吸收防粘连膜：广泛用于各种外科、妇产科手术中，以预防盆腹腔、胸腔、新生阴道等部位的术后粘连。有学者将其缠绕在圆形IUD后置入宫腔预防再次粘连，并取得良好效果，但对妊娠率及活产率无改善，故使用效果有待进一步验证。

8.羊膜移植：羊膜是一种无血管、淋巴管和神经的组织，由滋养细胞分化而来，不具备抗原性，不引起排斥反应，可以抑制炎症反应，阻止新生血管形成并可具有机械屏障功能。但因羊膜来源于异体，有潜在携带疾病的风险，限制了临床应用。

9.子宫内膜干细胞移植：移植骨髓间质干细胞广泛用于各种难治性疾病。干细胞技术运用于临床仍是探索阶段，但这在重度宫腔粘连患者内膜再生及功能恢复上具有里程牌意义。

综上所述，随着人工流产、宫腔电切等各种宫腔操作手术率增加，宫腔粘连发生率日益增加，而内镜技术发展亦为宫腔粘连提供良好处理方案，但宫腔粘连发病机理仍未完全明确，重度IUA治疗及预防术后再次粘连仍是重点及难点，目前仍无理想治疗方法，大量文献报道综合治疗明显优于单一治疗方法。预防宫腔粘连显然比治疗宫腔更有意义，需要严格掌握宫腔操作适应症，减少不必要的流产刮宫手术，对于降低IUA发生率有重要意义，在实施宫腔手术时要有预防宫腔粘连理念，做好宫腔粘连预防措施，从源头上减少宫腔粘连的发生。

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