护生对实习前仿真教学训练体验的质性研究

张金峰，许小明，张颖矾，吕岩岩，李 佳，谈益芬

遵义医学院珠海校区护理系， 广东 珠海 519041

护生实习是通过临床护理工作，为患者提供全面、安全有效的整体护理的重要环节。然而，目前护生职业教育调查显示：护生进入临床工作存在理论与实践脱节、环境适应能力较差等许多问题[1-3]。仿真教学也称为模拟教学，就是用计算机来模拟真实自然现象或社会现象，学生模拟扮演某一角色进行技能训练的一种教学方法[4]。研究显示，护生实习前进行仿真教学训练有利于其理论联系实际和缓解实习前紧张心理，综合提高其各项能力[5]。但仿真教学需要花费大量的人力和财力，对学生的学习效果缺乏量化的客观指标。除此之外，仿真教学只能进行临床检查和模拟，与真实的医疗操作环境相差甚远等问题[4]。因此，开展仿真教学的利弊一直存在争议。目前大量学者对护生的仿真教学进行研究，但大部分为量性研究，文章采用质性研究分析方法对实习前护生的仿真教学体验进行研究，以期还原仿真教学的整体研究结构，为护理仿真教育的发展提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

招募遵义医学院珠海校区护理专业大三学生8名，纳入标准：①已经完成护理理论课程的学习和在校操作技能考核；②没有临床实习经验；③自愿参加该研究。抽样策略：将满足上述条件的护生，按一定气质类型、进行理论和技能考核成绩(满分均为100分)进行分层，然后在不同层面上进行目的性抽样。8名护生的一般资料如表1所示。

表1 受访护生的一般资料

1.2 仿真教学实施方法

1.2.1病例的编制在Windows系统电脑中应用Sim- Man软件自我编辑病例平台编制“冠心病”模拟患者病例，体格检查预设定“T：36.5℃，P：测不出，R：测不出，Bp：测不出。深昏迷状，全身皮肤湿冷，双侧瞳孔等圆等大固定，直径4.5 mm，对光反射消失，口唇发绀，未闻及呼吸音，心音消失，四肢软瘫状，生理反射未引出”。并在编辑中预设置患者临床中可能出现的各种情况，根据护生不同的护理措施，模拟患者会自动体现不同的结果。

1.2.2师资配置该次仿真教学有3名教师合作进行：教师1在监控室负责病例的准备和SimMan综合系统的控制；教师2在监控室作为模拟患者沟通；教师3在多媒体教室给护生提供所需仪器或实验室用品。3名教师统一集体备课后，对收集的病例进行筛选、编辑，明确各自的分工和准备。

1.2.3预实验为确保该次仿真教学的正常开展，教学前由4名护生按照研究要求进行预试验，并收集护生意见，再对仿真教学方案进行调整，以保证该次研究结果的真实性。

1.2.4实施过程教师1向护生介绍重症监护病房布局及用物放置情况后，教师1根据护生不同的护理措施控制SimMan综合系统模型出现不同的生命体征等，考核护生的护理实践能力；教师2扮演患者并根据不同的生命体征与护生进行沟通；教师3在多媒体示教室记录操作护生的表现并负责实验用品的提供。护生操作20 min完成抢救后，进入会议室录像回放总结，观看该次操作的录像视频，由教师1和教师2对参与实验护生的实验情况进行点评，教师3撰写评估报告。

1.3 资料收集和分析

该研究采用质性研究中的现象学研究，课程结束后24小时内对参与护生逐个进行半结构式访谈，每位访谈时间30～40 min。访谈提纲为课题组在阅读大量相关文献的基础上，预访谈后修订产生，访谈资料的分析与收集同时进行。访谈提纲包括：你参加该次仿真教学的感受？你在抢救患者中碰到的困难有哪些，怎样解决等类似问题。采用Giorgi现象学6步分析法对访谈录音资料进行分析[6]，最后将所得结果反馈护生，进一步验证内容的真实性。

2 结果

2.1 主题一：对护理专业知识学习的重新认识

参加该次研究的部分学生成绩优秀，但在仿真教学中表现并不理想，护生操作后回会议室录像回放总结，感受到了平常的理论和考核成绩并不能代表自己的水平，对自己以往的理论知识学习和技能知识学习都有了重新认识。

①理论知识N1：“我在抢救过程中，尽管把该背的、该熟悉的都掌握了，但一到操作的时候总会有些手忙脚乱”。N2：“自己觉得理论知识还是学得不错，但一到实际操作的时候，对于所学的知识都不能很好的应用，对于这一点，感到十分惭愧”。N3：“在抢救期间，护理评估非常重要，要对现场一切作出准确判断才能有效进行”。N7：“我们一味按照课本以及自己的操作方案去做，而没有把当时的实际情况联系起来想问题，一旦患者不符合自己的设想，就完全不知所措了”。

②技能操作能力N1：“在备药的过程中，熟练度是不够的，我想这得到临床之后多多练习才行”。N2：“在气管插管后，忘记接上呼吸机，有了上一步就没有下一步了，这些反映了我们的临床思维能力还得加强”。N3：“胸外按压刚开始的时候还挺充沛的，才几轮就觉得快要累死了，一直在轮换，到后面的时候就有点体力跟不上了”。N5：“让我最受益的是抢救完成后进入会议室录像回放，这样能看到自己的操作是否规范、有遗漏等”。N7：“静脉通路建立的太慢了，心肺复苏的学生进行一轮按压后才建立，而且只开放了一条静脉通路”。

2.2 主题二：护理专业态度改善

在个人深入访谈中，护生对参加仿真教学后感触很多，其中对专业态度转换很大。原先的理论学习不足以构建一个完整的护士形象，仿真教学让护生对护理职业有了一个全面的认识，从基础的医学理论知识到临床思维的锻炼，也更加理解这份职业的重要性。

N6：“在抢救的黄金6分钟，需要我们有计划地采取相应的急救措施，同时也需要细心的观察患者的情况，认真地配药和准备给药，因此我们需要培养缜密的思维和认真的态度”。N7：“当看到抢救成功后，我们感到莫大的欣慰，同时也找到了成就感，同时也爱上了这个职业并要坚持做下去，相信我们会在以后的实习工作中积累更多的临床经验并充实自己”。N8：“我以为我是学护理专业的，只要学好怎样打针输液就可以了，因为我们做的就是遵医嘱给药，通过这次抢救发现，我们要掌握的远远不止这些”。

2.3 主题三：护理人文素养

传统的理论学习也会给学生灌输护理人文修养相关知识，但局限在理论讲授或者单项练习中。仿真教学为护生提供了一个接近于真实的医疗环境，让护生大学期间所进行的护理人文素养教育与医疗环境进行对接。护生能够充分正视自己的优缺点，进一步提升自己的人文修养。

①团队协作能力N1：“在这次抢救患者过程中，每个人都积极配合，贡献出自己的一份力量，大家团队合作，最终顺利的抢救成功”。N7：“经过这次抢救，锻炼了我们交流和默契的程度，同时也建立了友谊”。

②同理心的培养N2：“我第一次气管插管失败，感到很自责，一步之差差点酿成他人的终生痛苦”。N7：“虽然在学校进行了理论学习，但是觉得仍然不够，以前是为了考试学习，但经过这次抢救才发现，我们是为了别人的生命，要对别人的生命负责”。

③自我效能感的提升N1：“我想我实习过程中遇到一个心跳骤停的人，我对抢救起来更有信心”。N2：“当我看到监护仪室颤逆转的时候，真切地感受到什么是马斯洛需要层次论的自我实现”。N4：“我想这对于我们将来的实习乃至工作都是很有用的，若将来我们遇到同样的患者，我们会更加有底”。

3 讨论

3.1 仿真教学有助于促进学生重新认识学习过程

学习过程是根据不同的学习动机，在教学情境中有目的地选择教学信息，并将获得的知识、技能和态度进行系统化的过程。护生的学习过程是不断认识、理解、运用、再发展护理学知识体系的过程，每个护士每天都可能遇到不同的健康问题[7]。目前部分高校护理专业学习的考核局限在理论考核和单项操作考核，部分护生对这种考核模式的整体性认识不足，缺乏整体临床实践思维[8]。因此，在学习过程中经常会走进学习误区，存在应试的侥幸心理，对患者健康问题的复杂性和多变性认识不足，忽略潜在健康问题。不注重日常的知识体系积累，考试前突击，满足于及格状态。仿真教学为侧重发展学生发现问题的敏锐性和决策问题的准确性，提供了一个整体性、专科性和实用性更完善的考核模式，为复杂的临床护理实践做了准备，对护生认识自己的学习过程价值更大。

3.2 仿真教学有助于促进护生对护理专业的准确认识

护理职业认同是指护生对于未来从事职业的肯定性评价，是由“教师主导灌输教育”转变为“学生自我学习教育”过程的主要途径，护生职业认同水平越高，学生的自主学习意识越强[9]。国内医学院校的课程设置深受生物医学模式影响，重视医学基础知识教育，临床实践课程比例偏低。此外，很多护生选择护理专业时有一定的盲目性，对未来从事的职业现状和发展认识局限，专业思想不稳固[10]。研究显示：参加与专业相关的实践活动更有利于发展学生职业认同，仿真教学是护理学专业实践的重要途径之一[11-12]。该次仿真教学让学生认识到了理论知识和临床实践之间的差距，不同的决策方案直接会导致不同的临床结局。近乎真实地反映了真实的临床环境，更加锻炼了护生发现问题、解决问题的能力。护生通过仿真教学也更加准确地认识了自己的专业，稳固了专业思想。

3.3 仿真教学有助于增强护理人文素养的完善

护理人文素养包括护士的沟通交流能力、临床思维能力和团队合作能力等方面的内容。仿真教学通过真实的临床案例，重新构建课堂结构，显现出了许多普通教学无法比拟的优势[13]。学生是仿真教学课堂的主体，他们在模拟处理不同临床问题中充分挖掘了自己的潜能，个性特征得到全面发展，护理专业所需要的人文素养也得到了全面的提升[14]。以往实习前护生在团队合作、同理心和自我效能感方面均有待加强，但该次研究显示，他们通过具体的仿真教学实践，发现了自己理论和技能的不足，在抢救患者的过程中，尝试把不同知识进行整合，为未来的工作提供了更好的基础。