拘禁球囊技术与双导丝技术在冠状动脉分叉病变治疗中对分支开口保护的效果比较

孙秀全 李小倩 杨立斌 张 宏 李彦芳

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉狭窄邻近或累及重要分支开口，狭窄程度>50%的血管病变，发病率10%～30%[1-3]，病变部位产生的血液涡流和剪切力易致动脉粥样硬化[4]。分支血管有明显的功能价值，具有不可忽视的治疗意义[5]，如何保证分支血管安全成为重中之重[6-9]。目前，因分叉病变类型不同，仍缺乏一个成熟、公认的策略来治疗冠状动脉分叉病变[10]，临床治疗多以植入单个或双支架、单纯后扩张或对吻球囊扩张技术为主[11]。行单支架治疗分叉病变时，边支闭塞高发已成为不可避免的棘手问题；双支架技术并没有比单支架术更好的临床疗效，且存在造影剂用量更大、手术时间更长、心肌梗死发生率更高等问题[12]。本研究旨在观察拘禁球囊技术治疗冠状动脉分叉病变对分支开口保护的优劣，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2016年5月在冀中能源峰峰集团总医院经冠脉造影证实为冠心病真性分叉病变且分支血管内径<2.0 mm的患者81例，根据随机数字表法分为拘禁球囊技术组(41例)和双导丝技术组(40例)。两组患者在性别、年龄、基础疾病、术前定量冠脉造影(quantitative coronary angiography，QCA)等方面的基线资料，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1、2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术前QCA比较

注：QCA为定量冠脉造影

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①心绞痛症状为主，且经冠状动脉造影证实为冠心病真性分叉病者；②病变主支血管直径>2.5 mm，分支血管直径<2.0 mm，预期植入支架后分支开口病变加重或急性闭塞，但术前分支血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)为3级者；③分叉夹角为30°～70°者。排除标准：①年龄>75岁；②严重钙化病变者；③左主干病变者；④急性心肌梗死或有陈旧性心肌梗死病史者；⑤合并心功能不全，心脏射血分数(ejection fractions，EF)<55%者；⑥患有无法耐受长期双联抗血小板治疗的相关疾病者；⑦存在恶性肿瘤等疾病，预期寿命<1年者。

1.3 研究方法 药物治疗：两组患者均常规服用阿司匹林肠溶片(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)，其他对症治疗药物包括硝酸酯类、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等；根据患者个人情况，术前1天给予不同负荷剂量氯吡格雷，最大剂量600 mg；术中应用肝素100 U/kg；术后继续常规药物治疗，氯吡格雷至少服用1年。

经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)：两组患者均选用Partner雷帕霉素洗脱支架(乐普公司)，常规经桡动脉入路(选用6 F穿刺鞘管)进行冠脉造影及支架植入，若桡动脉入路失败，则采取股动脉入路(选用7 F穿刺鞘管)。拘禁球囊技术治疗组：于主支及边支分别送入指引导丝，边支置入1.25 mm或1.5 mm球囊，待主支病变球囊扩张后，再扩张边支球囊，随后撤出主支球囊，保留边支球囊，然后将选择好型号的主支支架送至主支病变处。通过造影提示，将边支球囊预置在边支开口处并突入主支内，主支支架球囊与边支球囊同时扩张后，撤出边支球囊。造影后，若显示边支无受累或受累较轻，且分支血流TIMI 2～3级，则不进行处理；若显示边支受累严重，甚至边支闭塞，分支开口狭窄程度>70%，TIMI血流0～1级，则采取导丝经网眼进入边支，并完成对吻扩张。双导丝技术治疗组：常规送入双导丝，完成主支单支架术式，后续处理同拘禁球囊技术组。

2 结果

2.1 两组患者治疗参数比较 两组患者最终分支TIMI差异无统计学意义(P>0.05)；边支闭塞率、PCI操作时间、曝光时间、对比剂用量、支架释放即刻分支TIMI、手术费用等方面，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗参数比较

注：PCI为经皮冠状动脉介入

2.2 两组术后随访情况比较 术后1年随访，拘禁球囊技术组发生靶病变血运重建(target lesion revascularization，TLR)1例、心绞痛1例、二次入院诊治4例、支架引起心肌梗死1例，主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率17.07%；双导丝技术组TLR1例、心绞痛1例、二次入院诊治5例、支架引起心肌梗死2例，MACE发生率22.50%。两组在MACE发生率和QCA的各项分析中差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者术后1年随访情况比较

注：MACE为主要不良心血管事件

3 讨论

一直以来，冠状动脉分叉病变都是PCI的难题，术中，因分支急性闭塞或濒临闭塞产生并发症的风险高，术后分支再狭窄率较高，导致MACE和TLR率升高[13-14]。根据冠状动脉造影显示的斑块具体部位，临床分为Duke分型、Safian分型及陈氏分型等类型。分叉病变作为PCI术后支架内血栓的独立危险因素，至今远期安全性仍未完全解决。近年来，随着药物洗脱支架(dug eluting stents，DES)的应用，PCI的再狭窄率大幅度降低[15]，但病理学提示，动脉分叉部位是粥样硬化斑块、血栓和炎症的易发部位，运用双DES技术时，支架金属丝、多聚物涂层对局部的刺激也导致过敏和炎症发生率增加，药物抑制内皮化过程明显[16]，促使该部位血栓的再发率升高。其中，引起再狭窄的原因主要有以下几点：①在分叉病变中，血管开口处的支架贴壁欠佳，造成开口无法完全覆盖；②分支血管的斑块因手术造成移位，导致血管闭塞或严重狭窄；③金属在冠脉分叉部分出现重叠，造成内皮覆盖缓慢，引发晚期血栓。早期临床医生尝试采用双DES技术治疗分叉病变，发现9个月支架内血栓的发生率达到3.5%左右。经过长期的临床观察，学者们逐渐认识到DES技术并不完美，需要在治疗冠状动脉分叉病变时加强对分支的保护[17]。

目前，冠状动脉分叉病变中分支开口的重要性已得到充分的认识，但针对分叉病变如何选择最佳治疗策略却成为冠心病PCI治疗领域新的争论点[18]。目前，一线的的处理策略主要有2个：①只放置主支支架，边支采用球囊扩张或导丝保护的单支架技术(防止斑块移向侧支，如采用主、侧支血管的两个球囊同时扩张的双球囊对吻技术)；②在病变主支和侧支都植入支架的双支架技术(如T-支架、crush技术、裙裤技术、支架对吻技术、V支架、Y支架等)，以提高支架的贴壁效果。此外，临床还有专用的分支支架及旋磨技术。虽然，可选择的PCI技术多种多样，但并不能说明哪种技术最佳，且与简单技术比较，复杂PCI技术延长了曝光时间、增加了术中耗材和手术费用、增加了并发症发生率[19-20]。

本研究发现，拘禁球囊技术较传统双导丝技术对边支有更好的保护作用和更低的边支闭塞率，降低了心肌梗死及心源性猝死的发生率，但在实际操作中发现，在FKB比率、PCI施术时间、曝光时间、对比剂用量、手术费用等方面，拘禁球囊技术组优于双导丝技术组，尤其是边支闭塞Rewire导丝患者，Rewire导丝延长了手术时间及曝光时间，增加了手术的难度及风险。Depta等[21]研究也证实使用拘禁球囊技术的患者较未使用此技术的患者有着更低的靶病变血运重建率、病死率、心肌梗死率和边支丢失率等。但目前，由于国内使用此技术的经验比较欠缺，在术中操作时还存在以下2个问题：①主支支架释放后会导致边支球囊的嵌顿而不能退出，因此，在操作时，边支球囊的位置要超出主支支架的近端。②边支球囊的回撤是否会造成已释放主支支架的变形或断裂。本研究虽未出现以上问题，但由于血管具有良好的弹性，球囊的扩张可为球囊的再次回收创造一定空间，故仍需要更大样本研究来验证本研究的结果。

综上，拘禁球囊技术治疗冠状动脉分叉病变具有操作简单、手术安全、边支血管再狭窄率低和MACE发生率低等优点。相信随着时间的推移，拘禁球囊技术对冠状动脉病变的分支保护作用会日益得到社会的认可，也殷切地盼望冠状动脉分叉病变这一医学难题能够早日被新技术和新策略所攻克！