基于技能竞赛的临床技能教育研究与探索

余尘，姚华英

(福建医科大学 临床医学部，福建 福州 350122)

在医学教育改革发展阶段,医学生的临床技能训练和职业素质培养依然是现代医学教育的重点[1]。因此，教育部自2010年起，每年定期举办全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，这一赛事的举办，加强了医学生临床基本理论、基本知识、基本技能的培养,提升了医学生创新能力、实践能力、团队合作意识[2]。福建医科大学自2011年组队参加华东地区临床技能竞赛和全国临床技能竞赛，连续6年均取得优异成绩，并于2016年以总分第一的成绩摘取全国临床技能竞赛特等奖。笔者以该校2016年临床技能竞赛成绩为依据，通过对数据的分析，旨在总结临床技能竞赛有益经验，力图发现临床技能培养中存在的问题，为医学院校进一步深化临床技能教学改革提供借鉴。

一、临床技能竞赛数据分析

此次临床技能竞赛由13个临床教学单位组队参赛，每支队伍由4名临床医学专业选手组成。赛制上采取多站式比赛,共设置13站，每站项目分别为：妇科产程图、插管、小儿生长发育测量、外科缝合、换药拆药拔管、COPD肺部查体、腹膜炎诊断、成人胃管置入、穿脱隔离衣、后穹隆穿刺、导尿、影像判读、小儿喂养，每站成绩为100分。为减少成绩偶然性，每个站点共有3名裁判打分，站点最终成绩取平均分，每支队伍的竞赛成绩为4名选手13个站点成绩之和。

(一)竞赛项目的可行性研究

(二)13支参赛队伍总体成绩分析

为摒除一些非相关因素，直观地体现各支队伍竞赛成绩与平均竞赛成绩之间的差距与关系，将13支队伍竞赛成绩图形化，并将各参赛队伍成绩进行z-score标准化[5]，发现13支参赛队伍中，有7支队伍的成绩在平均水平之上，6支队伍的成绩在平均水平之下，部分参赛队伍成绩与成绩均值相差较大，第1名和第2名之间成绩差距明显(图2)；再将参赛队伍所在地域分为福州地区和非福州地区两类，采用t检验统计方法，结果显示，福州地区选手的成绩显著高于非福州地区选手的成绩，且差异有统计学意义(t=2.34,P=0.023<0.05)。

图1 竞赛项目难度的Q-Q图

图2 13支参赛队伍标准化后成绩折线图

(三)竞赛项目的掌握度分析

根据竞赛项目掌握度并结合实际分析，采用聚类分析中的K-均值法把13个竞赛项目进行分类，将考察项目分成三类(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)[5]。从分类结果看，Ⅰ类(项目2、9、11)掌握度最好，例如导尿、穿脱隔离衣、插管，这些项目均是平常训练中必练的项目，同时也是往年参赛项目中掌握度较好的，考察的题型偏重实际操作。Ⅱ类(项目1、3、4、5、6、7、8、13)掌握度一般，大部分竞赛项目均属于Ⅱ类，如平时训练的腹膜炎诊断，在竞赛中需灵活应用一些诊断技巧，此类题目得分中等。Ⅲ类(项目10、12)是所有竞赛项目中掌握度最差的，如操作较为复杂的后穹窿穿刺和影像判读等项目，这些项目在考察上不再仅限于基本操作，而是需要考生结合“基本理论、基本知识”，将临床技能操作转换成临床处置能力，将考察重点转向考生的临床思维能力。多数考生一看到题目便不假思索，直接上手操作，导致失分严重，得分率低(图3)。

图3 竞赛项目掌握度的K-均值法聚类图

二、临床技能竞赛结果反思

竞赛结果不可避免地存在一些偶然性，但其中反映出的一些共性问题却值得重视。

(一)技能教学异质化

参赛队伍总体成绩分析显示,来自不同地域的不同参赛队伍成绩之间存在较为明显的差异性，尤其是来自福州地区教学基地的选手成绩要显著高于来自非福州地区教学基地的选手。通过对参赛选手的调查，有67.3%的选手反映教师在临床实践教学环节缺乏统一的规范和明确的操作标准，不同临床实践基地的学生对于临床技能的掌握只能依靠授课教师对临床技能内容的理解，同时由于各地区经济、医疗发展不平衡，各临床教学基地医疗操作标准差异较大，教师在操作内容、手法、环节上的理解与竞赛评分细则存在不同程度上的差异，这种经验式培训难免存在不同程度上的疏漏，使不同参赛队伍之间的竞赛成绩差异显著。

(二)教学理论与临床实践相脱离

竞赛中出现许多脱离临床实践的现象。例如，无菌观念的欠缺，出现带着手套捡起掉在地上的医疗器械等低级错误；又如，需要将理论基础与临床实践相结合的影像判读成为了整场比赛得分率最低的一项。问题的根源不在学生，而在于临床技能培训体系。临床实践能力的培养并非一蹴而就，Patiraki等研究发现，临床经验越丰富的医护人员，临床处理能力越强，然而日常技能培训中临床代入的弱化，导致学生掌握的知识点与知识点之间缺乏有机的联系，仅仅靠纸上谈兵式的机械化学习，而非灵活应用于临床实践的有实际意义的案例，技能培训难以满足临床实际工作的需要[6]。

(三)欠缺临床思维能力

竞赛项目的掌握度分析表明，一旦项目考点不再只是单纯的操作考察，需要结合临床思维时，大部分选手们的得分率便随之降低。例如，需要临床思维能力的模拟急诊，得分率仅有20%左右。这些问题反映出有些临床教学基地赛前训练目的性强，注重操作训练，忽略了临床思维能力的培养。如果不能正确理解现代教育观下临床技能教学的精髓，还局限于对医学生理论和技术操作的培养，重操作轻运用，那么培养出的只能是具备操作能力，缺乏临床思维的医匠，而非独立行医的医师，这将严重影响我国医学人才培养质量。

(四)技能训练平台利用率低

为更深入分析临床技能培训中存在的问题，笔者对在水平成绩线下的6支队伍的参赛选手进行无偏向抽样调查。调查表明，有82.6%的被调查者(其中一位参赛选手未反馈)表示所在临床教学基地的临床技能中心开放时间短，教学模型有限，软、硬件条件不能很好地满足日常的训练需求，影响了他们对技能项目的掌握。

在当今国情下，病人自我保护和维权意识增强，客观上造成医学生的实训机会越来越少。临床技能中心的建设本是一座连结医学理论与临床实践的桥梁，要充分发挥它应有的功效，为医学生提供一个综合能力培养的有效平台，提高教学水平和质量。

三、临床技能教育策略研究

医学是一门非常注重实践的学科，临床技能培训则是一名医学生迈向合格医师的关键一步。但是，当今的医疗环境正在渐渐挤压医学生的实际动手空间，因此，如何加强临床技能培训成为医学教育的重中之重。

(一)实行“标准统一、教学同质”，建立规范化技能考核方式

如何打破地域壁垒，消除不同临床教学基地之间教学的异质化是加强医学生临床实践能力培养必不可少的要素之一[7]。因此,医学院校应该利用临床技能竞赛的举办，融合各临床教学基地技能操作的优缺点进行相互补充。一方面，要组织优秀的临床技能考试专家，针对临床技能实践操作进行统一研读，针对常用的操作手法和细节编写规范化、标准一致的临床技能实践操作指导手册，并以此为标准，对各临床教学基地的相关教师进行专门的师资培训；同时要加强场地的规划建设以及物品的配备，以解决因标准或理解不一而衍生的一系列异质化教学行为。另一方面，应统一各临床教学基地的临床技能考核方式,形成一致的评分标准,摒弃“结果性”的旧式评价方案,采取“过程性”的新式评价方案[8],将人文关怀、临床思维、操作技能、团队合作等多项考核指标纳入评分体系，使临床技能培训和考核都更贴近临床，以利于高质量临床人才的培养。

(二)提倡“早触临床、反复临床”，重视临床思维能力培养

随着临床技能竞赛的开展，医学生的综合素质考察在竞赛项目中所占比例愈来愈大，尤其是临床思维能力的考察，更是贯穿技能操作的始终。临床医学生通过见、实习进入临床实践的传统医学教育模式已不再符合现代医学教育改革的主流。因此，如何开展“早触临床”活动，转变传统医学教育模式，是提升医学教育质量的关键之一[9]。一方面，要加大“早触临床、反复临床”的推广力度，针对大一、大二临床学生适时开展专题性宣传讲座，激发学生的主观能动性，同时将“早触临床”活动纳入临床医学生培养手册，使其制度化。另一方面，在医教协同的大背景下，医学院校应加强与医院的协调工作，加大与带教教师的交流沟通，消除其由医患关系紧张所引发的带教顾虑，针对开展的“早触临床”活动制定配套的操作指南，促进“早触临床”活动的顺利开展。

(三)避免“因赛而训、为赛而练”，注重多位一体均衡发展

临床技能竞赛举办的第一核心目的是为国家培养医学人才，培养具有扎实的临床基本操作技能和缜密的临床思维能力的医学生[10-11]。临床技能竞赛如果盲目地追求比赛名次，只对成绩好的学生进行提前培养，将临床技能竞赛培训错误地归为“精英教育”，或针对相对固定范围内的考点进行专项竞赛训练，而忽略了人文关怀、基础技能、复杂操作等多项技能的综合培养，这就违背了教育部高教司从2009年开始组织落实“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”的初衷，亦不利于医学生临床技能的全面发展。

临床技能竞赛注重的是医学生综合素质的培养。因此，医学院校不仅要加强医学生医学基础理论的学习，还必须综合培养医学生临床操作、医患沟通、临床思维、临床判断等多方面的能力，逐步开展适应当前社会“全人教育”需求的教学改革，培养真正具有终身学习能力以及岗位胜任力的医学人才。

(四)建立“沟通机制、共享机制”，打造多样化的技能培训共享交流平台

在临床技能教学中，医学院校及临床教学基地的临床技能培训中心扮演着举足轻重的角色[12]，如何利用有限的教学模型及设备资源，创造出更好的教学质量是目前必须思考的问题。

临床教学基地均有自己的优势项目，应将临床技能竞赛的举办作为一个相互切磋，经验交流的平台，推动临床教学模式的发展和创新[13]。各临床教学基地可定期、分批、交叉地组织相关临床教师前往观摩学习，取长补短，互惠互利，实现多赢。学校及临床教学基地要在现有临床技能培训中心的资源基础上，进一步加强和改善软、硬件设施，参照标准化的临床技能操作指南，最大程度地还原临床情景；要增加中心实验室的开放时间，提高中心设备的利用率,让这些现代化设备“活起来”，使临床医学生都能够获得全面、系统、标准化的培训。