普瑞巴林联合美洛昔康治疗乳腺癌根治术后疼痛的临床观察

黄兴文，先本强，林 涛

(1.四川省资阳市人民医院普外科，四川 资阳 641300；2.四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

中国的癌症发病率逐年增加，其中乳腺癌已成为我国妇女最常见的癌症之一[1]。我国乳腺癌新发病率占世界的12.2%，死亡例数占世界的9.6%[2]。治疗乳腺癌最为有效的方法仍为各种类型的乳腺切除术，腋窝淋巴清扫术则常用于乳腺癌根治术[3]。术后疼痛包括术后切口痛及神经病理性疼痛等，25%～60%的患者术后出现胸壁、腋窝和上臂内侧麻木、针刺、刀割样甚至伴有火烧感[4]。该类乳腺切除术后持续性疼痛最早在1978年报道，并把此现象命名为乳腺切除术后疼痛综合征[5]。术后疼痛严重影响患者生存质量，非甾体类药物如美洛昔康、阿片类药物如盐酸曲马多已广泛运于治疗急慢性术后疼痛，但对于术后神经病理性疼痛的治疗效果及减少术后慢性疼痛的发生率却不尽理想。本研究采用普瑞巴林联合美洛昔康治疗乳腺癌根治术后疼痛并观察其临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料资阳市人民医院2015年9月至2017年9月收治的乳腺癌患者80例，均为女性。纳入标准：①门诊病理检查提示乳腺癌，拟住院行乳腺癌根治术。②按美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①严重肝功、肾功、心脏病变者；②对NSAIDS、普瑞巴林过敏者或属于严重过敏体质者；③消化道溃疡病史者；④吸烟、酒精滥用史者；⑤慢性疼痛病史者。按照随机数字表法分为观察组(A组，40例)和对照组(B组，40例)。年龄50～80岁[(67.22±11.41)岁]；体质量40～77 kg[(57.75±12.43)kg]。本研究方案经资阳市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属知情并签署知情同意书。两组性别、年龄、体质量、心功能等基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)

1.2治疗方法B组术后第1d口服美洛昔康片(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20020217，规格：7.5 mg×7片)7.5 mg，qd，疗程1周。A组术后第1d开始口服美洛昔康片7.5 mg，qd和普瑞巴林(辉瑞制药有限公司，注册证号：国药准字J20100101，规格：75 mg×8片)75 mg bid，疗程1周。

1.3观察指标①两组术后1、2、3、7、10、14、30 d静息状态下视觉模拟评分(VAS)。0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7 10分为重度疼痛。②根据VAS评分评价术后镇痛满意度：优，0分；良，<3分；一般，3～4分；差，5～10分；优、良为满意，一般、差为不满意。③记录患者服药后出现的不良反应，包括恶心、呕吐、嗜睡、头晕、皮肤瘙痒等。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组VAS评分比较A组术后第3、7、10、14、30 d的VAS评分低于B组(P< 0.05)，两组术后第1、2 d的VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分比较 (分)

2.2两组患者镇痛满意度度比较A组术后镇痛满意度高于B组(χ2=6.07，P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者镇痛满意度比较

2.3两组术后不良反应比较A组不良反应发生率低于B组(χ2=4.60，P< 0.05)，见表3。

表3 两组术后不良反应比较

3 讨论

乳腺癌的发病率已跃居女性恶性肿瘤发病率首位[6]，外科手术是其综合治疗的重要组成。在乳腺癌根治多种术式中，腋窝淋巴清扫术均是乳腺癌根治术的重要组成。由于胸壁神经的局部解剖关系复杂及缺乏对腋窝区域操作的规范，我们在术中腋窝淋巴清扫术中重视对支配肩臂运动的胸长神经和胸背神经的保护，忽略了对支配腋下、上臂后内侧及同侧胸壁皮肤感觉的感觉神经胁间臂神经(ICBN)的保留和保护，而导致上述区域皮肤感觉障碍、麻木、疼痛和火烧感等并发症，尽管部分有经验的乳腺外科医生术中尽可能保留ICBN，然而仍有部分患者术后出现顽固性疼痛，说明PMPS的发病机制与其他慢性神经病理性疼痛一样复杂，一般认为是免疫系统和神经系统的相互作用和影响所导致的外周神经及中枢神经敏感化等一系列复杂的过程。

常规的药物治疗主要以非甾体类药物如美洛昔康，但非甾体类药物使用有一定局限性，特别是有胃溃疡病史及心脏基础疾病患者有一定风险性[7]，一项研究证实，非甾体类抗炎药对减轻术后急性疼痛程度有一定疗效，但对慢性疼痛的治疗率却低至47.7%[8]，并且对神经病理性疼痛治疗无明显优势，另外一类药物如阿片类药物如盐酸曲马多，部分患者不能接受服用，且该药物的恶心、呕吐发生率较高[9]，乳腺癌术后患者常常需行化疗，会更加重恶心、呕吐发生率，很难耐受该药物副作用。

目前抗抑郁药(加巴喷丁、阿米替林、文法拉辛)及部分抗癫痫药可显著减低术后急慢性疼痛的发生率[10]。普瑞巴林作为一种新型GABA结构类似物，兼具镇痛、抗焦虑抑郁、抗癫痫的作用，广泛用于临床治疗多发性神经病变导致的神经病理性疼痛、带状疱疹后神经痛及其他疼痛[11]，其作用机制可能是通过与突出前膜钙通道的21亚单位结合介导[12]。普瑞巴林主要通过取代GABA三位异丁基获得；该药物对于GA-BA 受体无药理作用，因具有良好脂溶性可经血脑屏障进入中枢神经系统，对其中电压依赖性钙通道亚基α2-δ蛋白活性进行抑制，降低Ca2+内流水平，拮抗去甲肾上腺素、P物质等多种兴奋性神经递质异常释放，从而达到减轻中枢性神经疼痛、预防神经损伤后痛觉过敏或超敏现象发生[13]。普瑞巴林有抗痛觉异常和过敏的作用，可降低组织损伤引发的脊髓背角神经元敏感性，后者在慢性神经病理性疼痛的行程中具有关键作用，对术后疼痛发挥一定作用。该药物在作用机制方面与加巴喷丁具有一定的相似性，但普瑞巴林的药代动力学要明显优于加巴喷丁，在神经病理性疼痛及糖尿病神经痛等治疗中均有着显著的疗效。国际众多指南推荐普瑞巴林作为首选治疗神经病理性疼痛首选[14]。