栝楼桂枝汤经穴导入对脑卒中后痉挛性足下垂的疗效观察

林凌,程熙,林志诚,2,高燕玲,赖靖慧



栝楼桂枝汤经穴导入对脑卒中后痉挛性足下垂的疗效观察

林凌1,程熙1,林志诚1,2,高燕玲1,赖靖慧1

(1.福建中医药大学附属康复医院,福州 350003;2.福建中医药大学,福州 350000)

观察栝楼桂枝汤经穴导入对脑卒中后痉挛性足下垂的影响。将31例脑卒中后痉挛性足下垂患者随机分为治疗组和对照组,治疗组采取栝楼桂枝汤经穴导入治疗;对照组采取栝楼桂枝汤常规口服。观察两组治疗前后临床痉挛指数(CSI)、Berg平衡量表(BBS)、改良Barthel指数(MBI)评分变化,并利用表面肌电图采集足背屈时胫骨前肌、腓肠肌的表面肌电图积分(iEMG),计算踝背伸时协同收缩率(CR)。两组治疗后的CSI评分、BBS评分、MBI评分、足背屈时胫骨前肌和腓肠肌iEMG、踝背伸时CR与同组治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗后CSI评分、BBS评分、MBI评分,足背屈时胫骨前肌和腓肠肌iEMG、踝背伸时CR均优于对照组(＜0.05)。栝楼桂枝汤经穴导入能够改善脑卒中后痉挛性足下垂。

足畸形;穴位离子透入;穴位疗法;栝楼桂枝汤;肌电图;中风后遗症

研究发现高达90%的脑卒中恢复期患者可伴随不同程度的痉挛性足下垂[1]。痉挛性足下垂作为脑卒中预后不良的独立危险因素,严重影响了脑卒中患者平衡、步态,降低其生存质量[2],故针对脑卒中后痉挛性足下垂的治疗尤为重要,是康复领域关注的热点。前期研究证实,栝楼桂枝汤对脑卒中后肢体痉挛确有其效[3-4]。本研究在此基础上,利用中医经穴理论,借助中药定向透入技术,将栝楼桂枝汤经穴导入痉挛肌群,以期为临床治疗提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年6月至2017年6月福建中医药大学附属康复医院住院的脑卒中后痉挛性足下垂患者34例,按伦理学要求签署知情同意书。采用随机对照表将受试者随机分为两组,治疗组18例,对照组16例,同时进行随机隐藏。治疗组1例在训练过程中出现严重并发症未完成研究。对照组2例因依从性差未完成研究。最终纳入治疗组17例,对照组14例。两组一般资料比较无统计学差异(＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2010年《中国中医药学会脑血管病防治指南》关于“脑卒中”的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准并经CT或MRI证实的患者;②年龄50～75岁;③踝关节背屈肌张力评分改良Ashworth 量表[5](modified Ashworth scale, MAS)≥3;④意识清楚,无严重脏器疾病,能够配合研究者;⑤无认知障碍而影响研究者。

1.4 排除标准

①其他原因导致的痉挛性足下垂;②踝关节挛缩;③深部肌肉萎缩;④治疗前进行过肌腱牵拉术、神经阻滞术或巴氯芬泵治疗;⑤伴随认知障碍无法配合研究者。

1.5 剔除标准

①入组后发现不符合纳入标准者;②取得随机号入组后未完成干预措施者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者均接受脑卒中二级预防治疗,进行抗痉挛的康复训练,根据情况服用抗痉挛药物,解除尿潴留、感染、皮肤褥疮等加重痉挛的诱发因素。康复训练方案参照2010版《中国脑卒中康复治疗指南》制定,具体为①静息状态下抗痉挛良肢体位的正确摆放;②关节负重,负重体位下改善肌肉痉挛,站位时患侧下肢负重;③手法治疗,持续牵拉,缓慢而持续地被动牵伸痉挛肌肉,牵伸时力量应缓慢增加,当感觉肌肉等软组织的抵抗时,在此位置应保持15 s以上,然后放松,反复进行;④神经肌肉促进技术,如采用Bobath技术中的控制关键点和反射性抑制,PNF技术中下肢屈曲模式,Rood技术中的缓慢牵拉及肢体负重,Brunnstrom技术中的紧张性迷路反射;⑤肌力训练,针对痉挛肌的拮抗肌(胫骨前肌)进行肌力训练。康复训练每日1次,每次50 min。每周进行6 d训练,休息1 d,共训练5周。

2.2 治疗组

采用栝楼桂枝汤经穴导入治疗。方药组成为栝楼根30 g,桂枝9 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜9 g,大枣6 g。中药统一由福建中医药大学附属康复医院煎药室制备。采用全自动煎药机煎药,浓煎50 mL。应用NPD-4BS型中医定向透药治疗仪,将浓煎50 mL的栝楼桂枝汤均匀浸湿2块电极片,分别放置于三阴交穴、飞扬穴,药垫上方放置电极板后用绷带固定。选择频率10～20 Hz,热度2～3单位,每次25 min,每日1次。共治疗5周。

2.3 对照组

口服栝楼桂枝汤。方药组成同治疗组。中药统一由福建中医药大学附属康复医院煎药室制备。采用全自动煎药机煎药,浓煎100 mL,每日1剂,分早晚两次饭后服用。共治疗5周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床痉挛指数(Clinic Spasticity Index, CSI)[6]

采用CSI评定患者踝关节痉挛程度。

3.1.2 Berg平衡量表[7](Berg Balance Scale, BBS)

采用BBS评定患者总体平衡功能。

3.1.3 改良Barthel指数(MBI)

采用MBI评定患者的日常生活能力。

3.1.4 sEMG数据

采集两组患者治疗前后足背屈下胫骨前肌和腓肠肌的表面肌电图积分(iEMG)和踝背伸时的协同收缩率(co-contraction ratio, CR)。测试前给予患者3 min的训练,以帮助其熟悉测试过程。在主动足背屈情况下采集胫骨前肌和腓肠肌的表面肌电图积分(iEMG),测3次,取其最大值做分析。同时收集踝关节背伸时的协同收缩率,计算公式[8]为协同收缩率=[拮抗肌积分肌电面积/(主动肌积分肌电面积＋拮抗肌积分肌电面积)]×100%。

各项评定均由同一医师进行测评,该医师不参加治疗,也不知道受试者的分组情况。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验。计量资料服从正态分布以均数±标准差表示,采用检验,不符合正态分布采用秩和检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后CSI评分比较

两组治疗前CSI评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后CSI评分均较治疗前改善(＜0.05),治疗组治疗后CSI评分优于对照组(＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后CSI评分比较 (±s,分)

3.3.2 两组治疗前后BBS评分比较

两组治疗前BBS评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后BBS评分均较治疗前改善(＜0.05),治疗组治疗后BBS评分优于对照组(＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BBS评分比较 (±s,分)

3.3.3 两组治疗前后MBI评分比较

两组治疗前MBI评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后MBI评分均较治疗前改善(＜0.05),治疗组治疗后MBI评分优于对照组(＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

3.3.4 两组治疗前后足背屈时胫骨前肌iEMG比较

两组治疗前足背屈时胫骨前肌iEMG比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后足背屈时胫骨前肌iEMG均较治疗前改善(＜0.05),治疗组治疗后足背屈时胫骨前肌iEMG优于对照组(＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后足背屈时胫骨前肌iEMG比较 (±s,分)

3.3.5 两组治疗前后足背屈时腓肠肌iEMG比较

两组治疗前足背屈时腓肠肌iEMG比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后足背屈时腓肠肌iEMG均较治疗前改善(＜0.05),治疗组治疗后足背屈时腓肠肌iEMG优于对照组(＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后足背屈时腓肠肌iEMG比较 (±s,分)

3.3.6 两组治疗前后踝背伸时CR比较

两组治疗前踝背伸时CR比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后踝背伸时CR均较治疗前改善(＜0.05),其中治疗组治疗后踝背伸时CR优于对照组(＜0.05)。详见表7。

表7 两组治疗前后踝背伸时CR比较 (±s)

4 讨论

脑卒中后痉挛性足下垂是中枢神经系统受损,反射性交感神经营养不良而引起的一种并发症,又与调节踝关节伸肌体位反射以改变重力支撑水平的变化有关[9]。脑损伤后患者大脑皮层支配的高级运动受到抑制,下肢伸肌张力增高,易出现足下垂内翻[10]。痉挛性足下垂严重影响脑卒中患者的康复进展,因此改善脑卒中患者痉挛性足下垂,是改善平衡,预防跌倒,提高日常生活和参与能力的重要手段。

评价方法中临床痉挛指数(CSI)评定内容包括肌张力、腱反射及阵挛3个方面,特别适用于脑损伤和脊髓损伤后的下肢痉挛(特别是累及踝关节的痉挛)的评定[11]。由于量表评定易受测试者及受试者的动机影响,因此选择了表面肌电图客观、量化评价其肌张力变化情况。表面肌电信号(sEMG)是将神经肌肉活动时产生的生物电变化,在皮肤表面通过表面电极加以放大、显示记录所得到的时间序列信号[12]。其指标肌电积分(iEMG)常用于分析肌肉在单位时间的收缩特征,与肌张力呈正相关。脑卒中下肢痉挛后踝关节背伸的主动肌和拮抗肌协同收缩明显,其协同收缩程度即反应了其痉挛的程度,故研究踝背伸时相互拮抗的肌肉作为检测对象,通过检测积分肌电值评价治疗前后肌张力的改变,计算相互拮抗肌肉的协同收缩率,评价肢体运动时主动肌与拮抗肌的协同情况。BBS量表是目前国内评价整体平衡功能最常用的量表,具有较好的信度、效度。改善脑卒中患者痉挛性足下垂的最终目的是为了预防跌倒,改善其日常生活能力,因此本研究采用MBI评价平衡训练前后患者日常生活能力的变化。

栝楼桂枝汤源于《金匮要略》,处方包括栝楼、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣六味药物,具有解肌和营,舒缓筋脉,主治太阳柔痉体强证,临床广泛应用于脑卒中后肢体痉挛、颈椎病、癫痫等[13-15]。另有学者通过基础实验发现,栝楼桂枝汤抑制脑缺血再灌注中兴奋性氨基酸的累积,调节兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸递质的动态平衡,减轻兴奋性氨基酸毒性,发挥脑保护作用从而间接达到改善脑卒中后肌肉痉挛的作用[16]。

中药定向透入法是利用非对称中频电流产生的电场,使用中药离子成分产生定向推动力,使中药汤剂中的有效成分深入有效地透过皮肤黏膜快速地进入人体,直接作用于患者病灶,具有解除痉挛、消肿止痛、疏通经络等作用[17]。中药定向透入安全,简易,给药途径安全稳定,无口服药引起的胃肠刺激作用,毒性药材经炮制后利用离子导入体内,比直接口服该药要安全,已广泛应用于中风后遗症、糖尿病周围神经病变等[18-19]。

中医经络理论认为,脑卒中急性期过后,肌张力由低下变为亢进,多责之于久病气血运行不畅,脉络阻滞,筋脉失养,阴阳经气失调,即脾、肝、肾三阴经经气有余,而胃、胆、膀胱三阳经经气不足。现代医学亦证实,腧穴刺激对脑卒中后处于异常活动状态的脊髓运动神经元具有抑制功能,从而起到降低肌紧张,缓解肌痉挛的作用[20]。三阴交为足太阴脾经要穴,位于胫骨后缘与比目鱼肌之间,深层有趾长屈肌,主治下肢痿痹。飞扬穴为足太阳膀胱经络穴,当腓肠肌和比目鱼肌之间。两穴均位于下肢伸肌侧,通过药物导入能够使过强的肌张力得到抑制,从而达到屈-伸肌群平衡,改善足下垂。

本研究结果显示,相比传统服药方法,利用经络理论,将栝楼桂枝汤经穴直接导入相关痉挛肌群,能很好地缓解痉挛,从而改善平衡,提高患者日常生活能力。

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Therapeutic Observation of Acupoint Iontophoresis withDecoction for Spastic Foot Drop After Cerebral Stroke

1,1,-1,2,-1,-1.

1.,350003,; 2.,350000,

To observe the effect of acupoint iontophoresis withdecoction on spastic foot drop after cerebral stroke.Thirty-one patients with spastic foot drop after cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group. The treatment group was intervened by acupoint iontophoresis withdecoction; the control group was intervened by oral administration ofdecoction. The two groups were evaluated using the Clinical Spasticity Index (CSI), Berg Balance Scale (BBS) and Modified Barthel Index (MBI) before and after the intervention. The surface electromyography (sEMG) was used to collect the integrated electromyography (iEMG) of tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle under dorsiflexion of foot and calculate the co-contraction ratio (CR) under ankle dorsal extension.The CSI, BBS and MBI scores, iEMG of tibialis anterior and gastrocnemius muscles under dorsiflexion of foot, and CR under ankle dorsal extension significantly changed after the treatment in both groups (＜0.05). After the treatment, the CSI, BBS and MBI scores, iEMG of tibialis anterior and gastrocnemius muscles under dorsiflexion of foot, and CR under ankle dorsal extension in the treatment group were significantly better than those in the control group (＜0.05).Iontophoresis withdecoction can improve spastic foot drop after cerebral stroke.

Foot abnormality; Acupoint iontophoresis; Acupoint therapy;decoction; Electromyography; Post-stroke sequelae

1005-0957(2018)07-0746-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.07.0746

2017-12-26

福建省卫生计生委中青年骨干人才培养项目(2017-ZQN-68);福建省康复产业研究院(2015Y2001-43)

林凌(1987—),女,住院医师,Email:119371578@qq.com