CT评估成人后髁导静脉及其骨管

赵智勇，王振常,丁贺宇，赵鹏飞(首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050)

图1 后髁导静脉截面积测量 A.于轴位图像后髁导静脉层面，先确定后髁导静脉内口位置，将十字定位线交叉点置于其上； B.旋转蓝线，使其在相应斜冠状位图上内口中心附近两端近似平行，旋转红线，使红线与髁管平行； C.于冠状位图像确定完整导静脉管截面，将图像放大，测量截面面积

后髁导静脉走行于枕髁的后髁导静脉管内，既往认为后髁导静脉是脑静脉颅外引流变异通道[1]。近年来，研究[2-3]显示后髁导静脉与血栓性静脉炎、后髁管硬脑膜动静脉瘘、髁管畸形变、高血流血管畸形及搏动性耳鸣等密切相关。目前对后髁导静脉正常解剖特征的认识远远不足，缺乏基于CT的在体解剖研究。本研究收集254例受检者头颈部CTA图像进行评估及分析，以期为后髁导静脉相关研究提供基线资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年3月—4月于我院接受头颈部CTA扫描的300例受检者的影像学资料，排除46例颅底及颅内病变影响血管观察者，最终纳入254例，其中男157例，女97例，年龄21～82岁，平均(61.7±9.3)岁。纳入标准：①年龄>20岁，无碘剂过敏，疑诊血管病变且接受CTA检查；②无后髁导静脉、颈内静脉等病变，以慢性疾病首诊；③既往无颈静脉血栓、慢性中耳和乳突病变及相关手术史。

1.2 仪器与方法 采用GE Revolution 256层CT。经肘静脉双筒高压注射对比剂碘佛醇，浓度350 mg/ml，总量50 ml，流率5 ml/s；随后注射生理盐水，总量40 ml，流率5 ml/s，行头颈部轴位CT血管造影。运用宽底探测器从头顶颅板扫描至主动脉弓以下。嘱受检者仰卧，采用Smart Prep Rx采集触发技术于100 HU水平自动触发，扫描参数：FOV 25 cm×25 cm，管电压120 kV，自动管电流，转速0.50秒/转，准直器宽度40 mm，螺距0.992。标准算法重建图像，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，窗宽1 400 HU，窗位600 HU。

1.3 图像分析 由2名高年资放射科医师分别阅片，意见有分歧时经协商达成一致，测量结果取平均值。

1.3.1 后髁导静脉的观察内容 ①发生情况，观察有无后髁导静脉存在；②内口连接部位，连接颈静脉球窝、乙状窦或二者交界处；③长度测量，在曲面重建图像上测量内外口间长度；④截面积测量，于后髁导静脉切线位图像上分别测量后髁导静脉内口截面积、髁管中间位置的截面积及外侧椎旁静脉丛汇合处的外口截面积；⑤走行形态，于轴位图像上，根据其走行分为直线型、S型或不规则型。

1.3.2 脑静脉回流优势分型及与后髁导静脉的关系 于轴位图像上测量双侧横窦中段前后径，双侧径线相差≥3 mm时考虑为单侧静脉回流优势，反之则为均衡型。分析后髁导静脉有无及粗大后髁导静脉与回流优势间的联系。

1.3.3 后髁导静脉截面积测量 采用GE AW 4.6工作站对扫描数据行MPR后处理。①在高分辨率轴位图像上将十字定位线交叉点置于后髁导静脉内口位置(图1A)；②旋转轴位图像定位线，使其在相应斜冠状位图像上内口邻近部分髁管重建成管状(图1B)；③旋转定位线，使之与髁管平行(图1B)，在冠状位图像上确定完整导静脉管截面(图1C)，将图像放大，勾勒导静脉管截面形状，并测量其截面积及截面长径及短径，测量2次取平均值；以同样方法确定并测量后髁导静脉的中间位置和外口截面面积。

1.3.4 后髁导静脉长度测量 采用GE AW 4.6工作站对图像进行CPR，沿后髁导静脉走行依次标记起点(图2A)至终点(图2B)，重建出曲面图像，并测量起点至终点的长度(图2C)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。对计量资料进行正态性检验，不符合正态分布时以中位数(上，下四分位数)表示，采用Wilcoxon秩和检验比较其差异；以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

图2 后髁导静脉长度测量 A、B.于轴位图像后髁导静脉层面，沿后髁导静脉走行依次标记起点(白箭)、终点(黑箭)，并进行CPR； C.于重建图像上测量起点至终点的长度 图3 后髁导静脉内口连接部位及骨管壁局限性膨大 A.后髁导静脉汇入颈静脉球窝(箭)； B.后髁导静脉汇入乙状窦与颈静脉球交界处(箭)； C.后髁导静脉汇入乙状窦下曲段(箭)； D.粗大的后髁导静脉(箭)； E.骨管局限性膨大(箭)

2 结果

254例(508侧)中，164例(259侧)存在后髁导静脉，出现率50.98%(259/508)；其中95例(95/254，37.40%)存在双侧后髁导静脉，男47例，女48例。男性和女性不同侧别后髁导静脉出现率差异均无统计学意义(男：χ2=1.093，P=0.579；女：χ2=0.071，P=0.790)；左侧和右侧男、女性别间后髁导静脉出现率差异均无统计学意义(左侧：χ2=0.461，P=0.623；右侧：χ2=0.947，P=0.317)。见表1。

表1 不同性别、侧别后髁导静脉发生情况(侧)

2.1 后髁导静脉内口连接部位 乙状窦汇入颈静脉球，当开始出现颈静脉球窝骨壁切迹时为颈静脉球部分，未出现则为乙状窦部分。以此为界，本组149侧(149/259，57.53%)后髁导静脉汇入颈静脉球窝(图3A)，67侧(67/259，25.87%)汇入乙状窦与颈静脉球交界处(图3B)，43侧(43/259，16.60%)汇入乙状窦下曲段(图3C)。

2.2 后髁导静脉长度 259侧后髁导静脉中位长度为2.14(1.04，2.97)cm，见表2。

表2 259侧后髁导静脉平均长度(cm)

2.3 后髁导静脉截面积 259侧后髁导静脉中位截面积为7.55(4.93，11.68)mm2，男性与女性后髁导静脉截面积差异无统计学意义(Z=-0.191，P=0.849)。左右侧间后髁导静脉截面积差异无统计学意义(Z=-0.342，P=0.461)。男性41侧(41/144，28.87%)后髁导静脉管内口面积≥10 mm2，女性37侧(37/115，32.17%)。见表3。

表3 259侧后髁导静脉平均截面积(mm2)

2.4 后髁导静脉走行形态 175侧后髁导静脉S型走行；14侧后髁导静脉短小(长度<0.7 cm)，呈直线型；70侧呈不规则型。

2.5 后髁导静脉与脑静脉回流关系 254例中，脑回流右侧优势型171例，左侧优势型47例，均衡型36例。218例单侧优势型中，回流优势侧同侧后髁导静脉出现率为53.21%(116/218)，非优势侧出现率为49.31%(143/290)，优势侧与非优势侧间同侧后髁导静脉的出现率差异无统计学意义(χ2=0.094，P=0.759)。在19侧粗大后髁导静脉(截面积≥40 mm2，图3D)中，14侧静脉回流为优势侧；在240侧非粗大后髁导静脉中(其中骨管局限性膨大为其特殊类型，图3E)，102侧静脉回流为优势侧，粗大与非粗大后髁导静脉间，回流优势侧所占比差异有统计学意义(χ2=3.772，P=0.021)。

2.6 后髁导静脉与颈静脉球窝的关系 颈静脉球窝高位侧后髁导静脉出现率(158/288，54.86%)高于无高位侧(101/220，45.91%)，差异有统计学意义(χ2=4.852，P=0.028，表4)。

表4 同侧颈静脉球窝高位与后髁导静脉间的关系(侧)

3 讨论

后髁导静脉走行于枕髁的后髁导静脉管内，由后外向前内方向走行，是颅外枕下静脉丛与颅内颈内静脉或乙状窦的重要沟通。功能上，后髁导静脉在脑静脉回流中的作用十分重要[4-5]，如通过头部结构帮助冷却静脉血循环[2]；在颈部、颅底病变或颈内静脉阻塞时，可调节微循环，防止颅内压增高；在静脉窦、静脉血栓、静脉系统发育不良或不发育、高血流血管畸形时，如乙状窦或颈内静脉系统解剖先天变异，扩张的后髁导静脉可以成为重要的脑内静脉引流途径[5-8]。发生后髁管硬脑膜动静脉瘘时可闻及同步脉冲杂音，产生耳鸣，并使静脉倒流，有引发出血甚至痴呆危险[9-10]，故在涉及后颅窝的手术前，需要准确识别后髁导静脉全长及其走行。后髁导静脉也与颅面综合征有关[11]。另外，后髁导静脉与乳突导静脉为连接颅内静脉回流到颈外静脉系统的主要导静脉，后髁导静脉多经枕髁髁管这一孔隙到达颅外，融入颈静脉球或乙状窦下曲段。

传统上利用头颅标本观察后髁管，能清晰显示髁管解剖结构，但难以观察其立体形态及走行方向[12]。另有研究[13]采用MSCT容积扫描测量后髁导静脉，重建标准层面，以其为准测量内口直径。本研究利用工作站进行后处理，于头颈部CTA三维图像上进一步观察后髁导静脉截面，并测量面积，能更立体化、直观、精确地显示后髁管的形态、走行及截面大小，可广泛用于后髁导静脉及颅内其他血管的相关研究。有学者[13]针对166例样本测得后髁导静脉内口直径为2～5 mm，其中确定无后髁导静脉者占23.50%，双侧均有占58.40%，单侧者占18.10%。本组后髁导静脉的出现率为50.98%(259/508)，双侧均有者占37.40%(95/254)，可能与人种以及纳入、排除标准以及样本量不同有关，还需多中心、大样本进一步观察。

本组未对后髁导静脉进行详细分型，因目前缺少相关文献，有待进一步研究；对骨管形态仅限于肉眼观察，未能直观呈现其走行，后续将采用更高分辨力CT及适当的三维后处理软件，以求直观、立体化呈现骨管形态。研究报道[9-10]搏动性耳鸣可能与粗大乳突导静脉及后髁导静脉有关，且乳突导静脉骨壁不完整可引起搏动性耳鸣。本研究中未见不完整后髁导静脉骨壁，未能证实上述观点；未来对后髁导静脉的深层次临床价值，如与搏动性耳鸣的相关性、对颈内静脉系统回心血量及血流动力学的影响等均将进一步深入研究。

本组后髁导静脉以双侧居多，单侧双侧比值约为7∶10，相关因素包括先天变异、颈静脉球窝高位、脑静脉优势回流侧、性别等。后髁导静脉的个体差异较大，CT可清晰显示其解剖学特征，为后续研究提供基线资料基础。