中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤的MRI诊断与鉴别分析

陈松平 金中高 王军 浦智韬 王成伟 王永峰

原始神经外胚层肿瘤（PNET），是一种神经嵴起源的恶性小圆细胞肿瘤［1］，为颅内少见肿瘤，临床主要发生于儿童，成人罕见，具有恶性程度高，侵袭性强，预后差等特点。临床表现缺乏特异性，诊断较困难，故早期行影像学特别是MRI检查对及早发现肿瘤有重要价值，对临床治疗方案的选择和患者预后具有重要影响。本文回顾分析7例经手术病理证实的中枢神经系统PNET患者MRI表现并复习相关文献，旨在提高对该病的认识及术前诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月至2016年12月经手术病理证实的7例PNET患者的临床资料。男5例，女2例（儿童6例、成人1例）；年龄5～38岁，平均（11.62±4.33）岁。病程 1～9 个月，平均（4.5±2.2）个月。临床表现主要为头痛、头昏、视物模糊，并呈渐进性加重。其中1例以反复癫痫发作为主要表现。

1.2 检查方法 所有患者均采用GE Signa 1.5T超导磁共振扫描仪检查，患者取仰卧位，头线圈采集数据，FOV 24cm×22cm，层厚5mm，层间距1mm，矩阵256×192，扫描位置包括轴位、冠状位、矢状位。扫 描 参 数 ：SE T1WI：TR450～500ms，TE10～20ms；T2WI：TR 3500～4000ms，TE100～120ms；扫描序列 ：T1WI，T2WI Flair，DWI。增强采用Gd-DTPA对比剂，剂量为0.1mmol/kg，流率为1.5ml/s，注药后即行常规T1WI横断位、冠状位及矢状位扫描。

1.3 治疗方法 7例患者均行手术切除，标本送病理学检查。病理组织行细胞学检查包括HE染色和免疫组化染色。

2 结果

2.1 发生部位 本组7例PNET患者均行MRI平扫及增强扫描。7例患者共7个病灶均位于幕上，其中额叶2例（两侧各1例），颞叶3例（右侧2例、左侧1例），右侧颞顶枕叶同时累及1例，左侧额颞顶叶同时受累1例。

2.2 MRI表现 肿瘤呈圆形、类圆形或分叶状，大小相差较大，最小1枚瘤体直径约31mm，较大一枚瘤体直径约72mm，其中4例瘤体最大径＞50mm。病灶以脑实质深部分布为主（5例），余2例位于灰白质交界区，7例病灶均不同程度累及灰白质，以白质受累为主。肿瘤以囊实性成分为主，5例病灶内见不同范围囊变坏死灶，其中1例呈大范围坏死，内壁不规则，呈花边状或结节状改变，外壁较光整。2例呈实性混杂信号。平扫肿瘤实质部分T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，T2WI Flair序列病灶信号与脑灰质信号相仿；DWI序列呈高信号改变，提示弥散受限；肿瘤囊变坏死部分呈长T1、长T2信号，Flair序列呈低信号改变。增强后病灶实质部分明显强化，其中2例可见强化血管影。病灶整体占位效应明显，邻近脑室、脑池及脑沟受压变窄，中线结构受压偏移。肿瘤周边水肿较轻，其中5例轻度水肿，2例无明显水肿。3例行磁共振波谱（MRS）检查，肿瘤内胆碱（Cho）明显升高，而N-乙酰天冬氨酸（NAA）和肌酸（Cr）降低，NAA/Cr比值减低，Cho/Cr比值增高。4例术前影像诊断考虑PNET，误诊为胶质瘤1例、脑实质内室管膜瘤1例、脑膜瘤1例。术前准确率57%（见图1A-E）。

2.3 病理标本 肉眼观察为暗红色鱼肉状，5例病灶内部发生较大范围囊变坏死灶。常规HE染色光镜检查见肿瘤组织由弥漫性小圆形细胞紧密排列组成，瘤细胞体积小，核大，胞浆少，核分裂及异型性明显，组织缺乏特异性分化倾向。免疫组化：CD99阳性5例、NSE阳性4例、GFAP阳性5例、Syn阳性4例、CgA阳性3例、Vim阳性4例（见图1F）。

图1 PNETMRI图片

3 讨论

中枢神经系统PNET是一种高度恶性神经系统肿瘤，组织形态上属于小圆细胞恶性肿瘤，于1973年由Hart首先报道［2］并首次提出原始神经外胚层肿瘤的概念。后较长一段时间，随着免疫学和分子学的不断进步和更新，原始神经外胚层肿瘤的概念和范畴进行过多次修订，目前沿用的概念和分类是WHO在2007年对PNET的最新修订。把发生于幕上的PNET定义为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤［3］（CNS PNET）；将以往的髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤、神经母细胞瘤和节细胞母细胞瘤共同归属于中枢神经系统PNET的变异型。

PNET临床发病率较低，仅占脑肿瘤的0.1%［4］。属于罕见肿瘤，发病年龄低，约85%发生于儿童［5］，男女发病率无明显差异。患者病程一般较短，病情进展迅速，症状呈进行性加重，临床表现取决于病灶发生的部位、大小及周围侵犯情况。相关文献报道［6-8］，轻度颅内高压表现被认为是中枢神经系统PNET较早期的临床表现，此时的MRI检查是最及时和至关重要的，对治疗及预后意义重大，然而多数发病者年龄较小，对自身症状表达上的不明确和交流上的不彻底，使得病情被搁置或拖延。随着病程发展，肿瘤逐渐增大，占位效应迅速增加，头痛、喷射性呕吐、视物模糊等颅内高压症状显著加重，但此时MRI扫描病灶常较大，给手术彻底切除带来一定难度。

MRI在诊断中枢神经系统PNET方面具有明显优势，能够确定肿瘤大小、部位和病变范围，结合冠状位及矢状位观察，可清晰显示肿瘤与周围结构的关系。作者复习相关文献，对中枢神经系统PNET的MRI表现作以下几方面分析：（1）位置：CNS PNET好发于幕上脑实质内，以额颞叶较多见，其次为颞顶、额顶叶及侧脑室三角区，由于肿瘤通常＞50mm，故累及脑实质多叶现象常见。肿瘤位置深，肿瘤常邻近侧脑室甚至突入、侵犯脑室壁，这种近脑室分布情况与肿瘤起源于室管膜下基质细胞有密切关系［9］。（2）形状与大小：病灶以圆形、椭圆形为主，邻近脑室或中线结构时肿块形态常不规则。CNS PNET为高度恶性肿瘤，瘤体常＞50mm，与肿瘤的高度恶性本质，生长迅速密切相关。本组7个病灶，4例瘤体最大径＞50mm，与相关文献报道相符。（3）信号改变：肿瘤信号不均匀，多伴有内部不同程度囊变、坏死，与肿瘤恶性程度高肿瘤生长过快而血供不足有关，囊变常多发，非中心性分布，使肿瘤信号常呈囊实性改变，由于囊变不规则，周边肿瘤实质常凹凸不平或呈结节状改变。赖丽莎［10］、周婧等将CNS PNET分成实性、囊实性和囊性，以囊实性多见。本组未见囊性分型病例，可能与病例数量较少有关。肿瘤实质信号T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，T2WI Flair序列病灶信号与脑灰质信号相仿；DWI序列弥散受限。增强后肿瘤实质部分明显强化，提示肿瘤血供丰富，血脑屏障破坏严重。（4）MRS表现：肿瘤内胆碱（Cho）明显升高，而N—乙酰天冬氨酸（NAA）和肌酸（Cr）降低，NAA/Cr比值减低，Cho/Cr比值增高，脂质峰降低，符合恶性肿瘤MRS表现。本组2例病灶出现异常丙氨酸峰，是否具有特征性有待进一步研究论证。（5）周边征象：肿瘤虽然恶性程度较高，但周围水肿通常较轻微或无，与恶性肿瘤周围常伴有明显水肿的常理相悖，这种水肿与肿瘤恶性程度及大小不呈线性关系的征象较有特征性。Amit等［11］对CNS PNET“大肿瘤、小水肿”现象进行研究，认为肿瘤由原始细胞构成，瘤细胞排列密实、胞浆少，水分子扩散受限有一定关系，作者认为，更主要是由于肿瘤增大以内部瘤细胞迅速分裂、增殖为主，而不是以浸润性生长为主，肿瘤周边与脑组织分界相对较清这一征象，在一定程度上可以支持上述分析，待以后积累更多病例，结合手术病理进一步研究。（6）局部侵犯与远处转移：由于肿瘤位置深，局部主要为大脑镰及脑室壁侵犯受累，增强扫描发现脑膜局部强化明显、出现 “脑膜尾征”均提示脑膜受累，侵犯显著时可跨越中线生长。室管膜下出现强化结节或蛛网膜下腔出现细条状强化、软脑膜区强化明显，均提示肿瘤已经通过脑脊液播散，预后差。

中枢神经系统PNET表现多样化，缺乏特征性MRI征象，术前诊断困难，误诊率高，主要应与下列疾病鉴别。（1）胶质母细胞瘤：一般在中年以后多见，发病年龄较CNS PNET大，形态常不规则，内部囊变坏死较大，呈浸润性生长并与周围结构边界不清，周围水肿明显，与CNS PNET边界较清，水肿范围大小明显不同。（2）转移瘤：CNS PNET与转移瘤的鉴别主要发生于缺乏临床病史支持且是在单发转移的情况下需要着重鉴别，单发转移瘤一般不＞50mm，其囊变坏死常单发且相对偏向中央，与CNS PNET周边大小不等的囊变坏死有所区别，另外转移瘤“小病灶、大水肿”的特点则与CNS PNET截然相反。（3）淋巴瘤：主要与实性CNS PNET进行鉴别，两者基本MRI信号改变颇为相似，但淋巴瘤好发于中老年患者，与CNS PNET通常发生于儿童有显著差异。淋巴瘤内部强化较CNS PNET均匀，如可找到“开环征”、“尖角征”等，则有利于淋巴瘤的诊断。瘤周水肿差异和强化幅度亦有助于帮助鉴别，如上述改变仍不能区分两者，则应借助功能磁共振帮助鉴别，MRS可为两者提供重要的鉴别诊断线索，CNS PNET脂质峰降低，而淋巴瘤有特异性的脂质峰。（4）脑膜瘤：一般情况下脑膜瘤无需与CNS PNET进行鉴别，因两者发病年龄、位置、生物学特性有重要差别，但当实性脑膜瘤位于中线并侵犯脑膜出现脑膜尾征等征象时，影像学上存在鉴别价值。（5）非常规部位肿瘤，如发生于脑实质内的室管膜瘤、中枢神经细胞瘤均需鉴别。室管膜瘤发生于脑实质内甚少见，与CNS PNET鉴别困难，两者发病年龄段重叠均好发于儿童及青少年，发病位置相似，均好发于脑实质深部、近脑室旁。本组病例出现1例误诊为脑实质内室管膜瘤。陈兵等［12］研究认为DWI及ADC值的差异具有统计学意义，对鉴别两者具有重要价值。谭欣等［13］研究认为，侧脑室内脉络丛及血管与肿瘤相连则是支持脑实质内室管膜瘤的有力依据。

综上所述，中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤为临床少见恶性肿瘤，预后差，虽临床及MRI缺乏特征性征象，但仍具有一些特点，结合临床资料并综合分析MRI表现有助于缩小诊断范畴，逐步提高术前诊断水平。