微创空心螺钉内固定治疗肱骨大结节骨折的疗效评价

王伟明

肱骨大结节骨折是临床中较为常见的肩关节损伤，通常占肩关节脱位损伤的25%左右，目前针对大结节骨折的手术治疗方法主要包括切开复位和关节镜微创内固定两种，而根据内固定材料的不同，还可以分为缝合线、张力带、可吸收螺钉、锁定钢板、松质骨螺钉及空心螺钉等多种［1］。由于针对肱骨大结节骨折分类，手术标准等尚不完善，对于是否适宜手术治疗及手术方法的选择也存在较大争议。本文比较微创锁定钢板与空心螺钉内固定治疗肱骨大结节骨折的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年9月至2016年2月单纯肱骨大结节骨折患者48例，均符合Mutch JA［2］提出的手术分型标准，男27例，女21例；年龄19～73岁，平均年龄（60.24±8.76）岁。损伤原因：交通伤5例，跌倒摔伤29例，高处坠落伤14例。纳入标准：（1）有明确外伤史，且骨折移位≥5mm。（2）均为新鲜闭合性骨折。（3）手术时间为伤后或急诊术后1周。（4）患者知情且同意。排除标准：（1）合并多部位骨折或粉碎性骨折。（2）合并腋神经或周围神经损伤。（3）合并肩袖损伤或关节盂唇损伤。（4）合并严重心脑血管或免疫系统疾病。（5）合并精神系统疾病，无法独立完成评分。本项目经本院伦理委员会审核批准。按照微创内固定手术方法的不同分为观察组（微创空心螺钉组）与对照组（微创锁定钢板组），每组各24例。两组患者性别、年龄、随访时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均由同一组医师完成。（1）观察组：患者予以臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取沙滩椅卧位，首先定位锁骨远端和肩峰，于肩峰后外侧缘向下约1.5cm建立后方入路，进入肩峰下关节囊，刨刀清理间隙血肿并探查骨折断端，检查冈上肌肌腱是否有损伤，进入关节腔检查是否有盂唇损伤［3］。关节镜监视下于肩峰外侧缘向后1.5cm作标准侧方入路，长约2～4cm，通过其清理骨折断端碎骨、软组织及血凝块，标准外侧入路置入关节镜探钩根据骨折移位情况进行骨块复位。如移位＞3mm，可采用外侧牵引肩袖复位，若复位仍有困难，可适度外展肩关节，使肱骨大结节复位，于骨折块钻入1～2枚克氏针临时固定，活动肩关节，C型臂X线机透视确认骨折初步固定满意后，缓慢置入长短合适的1～3枚空心螺钉，关节镜监视下旋转、外展肩关节，检查骨折块稳定性，C型臂X线机透视确定空心钉固定位置良好后，拔出克氏针，清理肩峰下间隙内骨折碎屑［4］。于前外侧肩峰边缘和喙突连线的中点稍偏外侧作为前侧入路，关节镜进入盂肱关节，检查关节腔内是否合并其他损伤，如有可按相应损伤处理方法进行治疗，最后彻底止血后留置引流条，逐层关闭切口。（2）对照组：麻醉及外侧入路建立方法同上，止血钳钝性分开长度约为4cm的三角肌后有限切开关节囊，显露肱骨大结节及骨折断端，以结节间沟或肱二头肌长头腱作为复位标志，通过手法推压和撬拨骨折块的方法进行骨折复位［5］。复位满意后，可使用缝合线临时固定，选用长度合适的锁定钢板用小贴膜临时固定于切口外缘，经C型臂X线机透视确认长度合适后，于远端螺钉孔处皮肤作一长约2.5cm的纵向接应切口。去除测长钢板后，用骨膜剥离器在骨膜与三角肌之间作朝向远端的潜行通道直至接应切口远端，将锁定钢板从近端手术切口向远端插入，钢板顶点距大结节顶端5～8mm。接应切口处逐层分离皮下软组织，显露钢板远端螺钉孔，先用2～3枚克氏针从钢板近端针孔穿入临时固定，使钢板近端与已下拉复位的肱骨大结节相贴附，远端钻孔并拧入一枚拉力螺钉，使钢板与肱骨干贴附［6］。初步固定完成后，C型臂X线机透视下证实骨折复位良好，拧入锁定螺钉并确切锁定，固定完成后再次透视，证实骨折复位良好后，手术视野冲洗止血后留置引流条，逐层缝合切口。（3）术后处理：所有患者予以常规上臂悬吊，观察患肩肿胀及患肢末梢血运情况，积极行抗感染、止血、切口消毒换药及镇痛等对症治疗，术后2、4周及以后每月复查肩关节正侧位X线片，了解患者骨折愈合情况。术后第2～3天可在康复科医师指导下行钟摆锻炼以及手、腕、肘的主被动活动，满3周后去除肩肘带，进行各方向被动关节活动度练习，4周后可进行日常活动，6～8周可去除悬吊固定主动活动，10～12周后进行等张和等强力量锻炼。术后随访6～14个月，平均（10.20±2.66）个月。

1.3 观察指标 对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度，术后骨折愈合时间，通过目测类比评分评估患者术后疼痛程度，其中0表示无痛，10代表最痛；分别于术后3、6个月对患者肩关节功能进行评价，采用美国肩肘外科医师Constant-Murley［7］评分系统，总分100分，其中疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活动范围40分。优：＞86分，良：71～85分，中：56～70分，差：0～55分。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。记录两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较 见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较（x±s）

2.2 两组患者术后3、6个月的肩关节功能评分比较 见表2。

表2 两组患者术后3、6个月肩关节功能评分比较［n（%）］

2.3 术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较（%）

3 讨论

临床关于大结节骨折的骨折分型与手术指征一直是争议的焦点，较为常用的分型有两种，即Neer分型和AO分型，但这两种分型主要针对肱骨近端骨折分型，且AO分型过于繁琐复杂，不适合实际应用，其中Neer给出的手术指征为骨折块存在＞1cm的移位或存在＞45°的成角畸形，这已不能满足大结节骨折的治疗要求。近年已经将这一手术指征调整为骨折块位移＞5mm，但由于单纯大结节骨折常伴随外周神经、软组织、肩袖或软骨损伤，在诊断过程中极易造成误诊后漏诊［8］，为避免上述问题，本资料选取Mutch JA提出的手术指征标准。

本资料结果显示，两组患者手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种手术方法均具有操作简单和术中创伤小的特点。但术后疼痛评分及骨折愈合时间，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能与术中剥离较大，锁定钢板内固定与骨质接触较多，影响患者骨膜血供，延长愈合时间等有关。肩关节功能评分显示，观察组术后3个月肩关节功能评价优良率87.5%，显著高于对照组66.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月肩关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），即空心螺钉内固定的早期肩关节功能恢复良好，由于术中创伤较小，患者可以早期开始肩关节功能锻炼，有效避免上举困难或关节活动度受限等不良反应的发生。观察组并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后关节撞击综合征发生率较高的原因，考虑是钢板的局限固定未能压住骨折块或使用松质骨螺钉击穿骨折片而引起，而3例患者出现肩部疼痛情况，考虑可能与钢板螺钉固定时产生的无菌性炎症有关［9］，此外也有研究指出，锁定钢板的大小是导致继发性肩峰撞击综合征的主要因素［10］。值得注意的是微创空心螺钉内固定治疗仅适用于骨折块较大且表现为非粉碎性肱骨大结节骨折，在应用过程中应注意缓慢操作和加垫圈，以降低和减轻对大结节的压力，避免本身骨质易碎的大结节出现继发骨折变化。