胃癌根治术后血浆白蛋白水平的影响因素分析

司超 姚辉华⋆ 陈星宇 陈世君 宋念

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤第4位，是导致癌症患者死亡的第2位原因。目前，胃癌根治术仍是胃癌治疗的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法［1］。低蛋白血症是外科大手术后最常见的并发症之一，与疾病的严重程度及预后密切相关［2-3］。Noble等［4］研究发现血浆白蛋白＜3.5g/dl与胃癌的早期复发密切相关，是影响患者预后的独立危险因素。本文探讨胃癌根治术后出现低蛋白血症的相关因素，为进一步探索预防术后低蛋白血症的发生提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胃癌患者72例，男49例，女23例；年龄29～84岁，平均年龄（62.42±10.23）岁。病种分布：贲门癌11例，胃底癌2例，胃体癌17，胃窦癌31，幽门癌 11例。72例胃癌患者中有24例患者术前存在合并症，其中高血压10例，糖尿病6例，慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病10例，胆囊结石与胆囊息肉各1例，同时存在≥2种合并症9例。所有患者术前均无肝肾功能异常及血液系统疾病，均行胃癌根治术（开腹手术64例，腹腔镜下手术8例）。术后共有10例患者出现并发症，其中肺部感染7例，腹腔出血1例，十二指肠残端漏1例，胃瘫1例，胸腔积液1例。除腹腔出血患者行二次手术止血外，其余患者的并发症均采用非手术治愈。术后病理检查均证实为胃癌。血浆白蛋白＜35g/L定义为低蛋白血症。为保证患者安全及预后，当血浆白蛋白＜30g/L，予以补充人血白蛋白纠正。

1.2 观察指标 记录所有患者术前血浆总蛋白、前白蛋白、血浆白蛋白、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比、血小板、肿瘤直径、术后早期（术后1～3d）血浆白蛋白、临床病理分期及手术相关资料，包括手术时间、术中输注晶体和胶体的量、手术方式、清扫淋巴结组数。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用多因素logistics逐步回归分析，白蛋白下降幅度的相关检验采用线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响术后低蛋白血症形成的单因素分析 72例患者中术前有低蛋白血症16例，发生率22.2%，手术后共51例出现低蛋白血症，发生率70.8%。差异有统计学意义（P＜0.05）。对相关因素进行单因素分析显示：年龄、术前白蛋白、术前血红蛋白、手术方式、术中输注晶体和胶体的量是胃癌根治术后低蛋白血症形成的危险因素（P＜0.05），见表1。

表1 影响胃癌根治术后低蛋白血症形成的单因素分析

2.2 影响术后低蛋白血症形成的多因素分析 对上述6个危险因素进行多因素logistic逐步回归分析，结果显示术前血红蛋白、术中输注胶体和晶体的量是胃癌根治术后低蛋白血症形成的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响胃癌根治术后低蛋白血症形成的多因素分析

2.3 手术前后血浆白蛋白下降的幅度（7.01±4.98）g/L，与术前危险因素进行线性相关分析，结果显示：术后血浆白蛋白下降的幅度与年龄和术前血红蛋白无

明显相关性（r=0.128，P=0.232；r=0.128，P=0.273），而与术前血浆白蛋白的水平呈线性正相关（r=0.623，P＜0.01）。

3 讨论

白蛋白是人体血浆蛋白的主要成分，对维持人体正常的生理功能起着重要的作用。胃肠道肿瘤患者术前广泛存在低蛋白血症，相关研究报道其发生为63.6%［5］。同时由于进行手术治疗，术后患者普遍处于高代谢状态，其临床表现为蛋白的分解代谢加快，合成代谢减慢，导致血浆白蛋白水平进一步下降，重症患者大手术后低蛋白血症的发生率高达93.7%［6］。低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，大量的液体聚集在组织间隙，使局部组织水肿，影响切口愈合。且血浆白蛋白缺乏还将导致机体合成抗体相关的酶减少，引起机体的免疫力下降，增加术后感染的机会。血浆白蛋白下降不仅削弱了机体的免疫力，还增加脂肪和蛋白质的消耗，导致肌肉萎缩，而呼吸肌萎缩容易发生肺部并发症。张玉英［7］研究结果显示，血浆白蛋白水平与疾病的严重程度及预后密切相关，低蛋白血症是引起患者预后不佳的危险因素。国外一大型Meta分析的数据显示［8］，血浆白蛋白水平每下降10g/L，其死亡率增加1.37倍，术后并发症发生率增加89%，ICU停留时间延长28%，住院时间延长71%，治疗费用增加66%。

本资料显示，胃癌患者术前低蛋白血症的发生率22.2%，而术后低蛋白血症的发生率70.8%，提示胃癌根治术后容易发生低蛋白血症。较既往报道［5］的胃肠道肿瘤低蛋白血症发生率低，考虑原因为本组患者多处于胃癌早期，术前基础情况较好，肿瘤尚未导致机体严重消耗，蛋白分解代谢无明显的高于合成代谢。单因素与多因素分析发现，胃癌根治术后低蛋白血症的形成与术前的总蛋白、前白蛋白、血浆白蛋白、白细胞、中性粒细胞、血小板、肿瘤直径、病理分期等因素无明显关系。因此，可以认为术前患者的全身炎症状况和肿瘤本身情况并不是术后早期低蛋白血症形成的主要危险因素。本资料结果显示，术前血红蛋白与术后早期低蛋白血症的发生呈负相关，与李权林等［9］研究结论相似。血红蛋白的浓度在一定程度上能够反映患者全身的营养状况，是评价恶性肿瘤患者机体代谢和营养状况的重要指标，因而能够预测术后低蛋白血症的发生。但这并不意味着术前盲目输血就能预防术后低蛋白血症的发生。此外，术前贫血不仅能增加术后近期并发症的发生，还是术后肺部并发症的独立危险因素之一［10］。因此术前积极纠正贫血对预防术后并发症的发生仍然是有益的。

术后早期低蛋白血症可能与术中晶体和胶体的输注量相关。本资料显示术中输注晶体和胶体的量是术后低蛋白血症发生的独立危险因素。晶体液由于半衰期短，需要重复输注，大量输注晶体溶液本身就可以导致稀释性的低蛋白血症。并且，由于缺乏胶体渗透压，晶体液在输注后很快渗透到组织间隙，血管内残留的液体不＞30%，更易导致组织水肿，不利于组织愈合。胶体的分子量较大，不易外散到血管外，且可以促进血管外液体向血管内移动。因此，具有较好的扩容效果，对血浆白蛋白的稀释作用也更强。罗德兴等［11］研究晶体和胶体对血液的稀释效果，发现佳乐施、贺斯和乳酸林格试液以15ml/Kg行血液稀释，稀释结束10min后，HCT分别下降17.6%、19.7%和12.7%。此外，张海燕等［12］也曾报道，人工胶体的扩容效果可以达到输注本品的100%，并可维持4h，即使在8h以后仍可达到72%。大量输入胶体溶液不仅造成稀释性低蛋白血症，还引起白蛋白分子渗出到毛细血管外。Berg［13］等的研究显示输入胶体溶液可以引起白蛋白分子血管外丢失。所以术中合理控制液体的输注量对减少术后低蛋白血症有积极的意义。

毛细血管蛋白渗漏被认为是导致术后低蛋白血症形成的主要因素。在手术和麻醉的打击下，机体处于应激状态，释放大量的肿瘤坏死因子、白介素、氧自由基等炎症介质和其他对血管内皮有毒性的细胞因子，使血管内皮细胞坏死、细胞间的连接遭到破坏、细胞间隙增宽，导致血管的通透性增加，血浆白蛋白外渗，进入组织间隙［14-15］。本资料显示，术后血浆白蛋白下降的幅度与术前血浆白蛋白的水平呈正相关，这也进一步支持毛细血管蛋白渗漏可能参与术后低蛋白血症的形成。因白蛋白的渗漏总体是单向的，循着高浓度差梯度向血管外漏出。这也提示对于术前存在低蛋白血症的患者，并不能盲目的输注外源性白蛋白以提高血浆白蛋白的水平来减少术后低蛋白血症的发生。此外，输注外源性白蛋白可能增加术后白蛋白血管外渗，加重组织水肿，同时当机体渡过急性应激阶段，重吸收组织间隙的液体，可能会加重心脏负担，甚至出现心功能衰竭和急性肺水肿。而谢小红等［16］的研究认为轻度的营养不良尚不会对手术的恢复造成影响。因此手术前是否将血浆白蛋白补充到正常水平值得商榷。

综上所述，胃癌根治术后容易发生低蛋白血症，毛细血管渗漏所致的白蛋白异常分布可能是术后出现低蛋白血症的主要影响因素；术前纠正贫血、术中合理控制晶体和胶体的输注量对减少术后早期低蛋白血症的发生有积极的意义；对于术前低蛋白血症的患者，是否将其血浆白蛋白的水平补充至正常值得商榷。