基于福利认同视角的“新农合”满意度评价研究

李 佳

(东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连 116025)

一、引 言

随着新型农村合作医疗(简称“新农合”)自2003年试点到全面推开实施进程中的日益完善，农村的健康风险管理体系逐渐构建，有效缓解了农民看病贵和看病难问题。“新农合”与“旧农合”最显著的不同之处在于农民缴费、政府补贴的需方补偿机制，实现了从计划经济时代的侧重“补供方”向“补需方”的制度转变。这种转变正是在医药卫生体制改革市场化整体背景下的现实选择，即从计划经济向市场经济转型过程中，与经济改革相配套的社会保障领域强调个人责任逐渐成为一种普遍选择，医疗保障领域也不例外。那么，在医疗领域市场化改革的大背景下，农民对这种作为准公共产品提供的更注重“补需方”的“新农合”福利供给机制现状满意吗？与“旧农合”相比，“新农合”是否重新获得了类似于“旧农合”的福利认同？本文尝试从福利认同视角对农民的满意度加以考察。

目前关于“新农合”满意度评价研究主要可以概括为两个方面：满意度直接评价和满意度间接评价。满意度直接评价是指通过设置调查问卷的相关问题直接考察农民对“新农合”的满意程度。王红漫等[1]利用2005年调查数据分析认为，年龄、医疗服务费用、政策知晓度、报销情况满意度以及主观期望共付率显著影响农民的满意度。樊丽明等[2]结合2007年调查数据分析认为，农民对“新农合”的满意度为90.3%，因此绝大多数农民对“新农合”表示满意，但更多的是带有对这种恢复性制度认同的特征，所以是对“新农合”供给“量”的满意而非“质”的满意。俞彤和张曙光[3]利用2008年调查数据，结合ACSI模型指出农民期望的医疗保健服务具有“强弹性”，因此对农民的满意度影响较大。段春阳等[4]认为，报销比例、封顶线等给付水平以及定点医疗机构的服务以及报销手续的繁杂程度是影响农民满意度的重要因素。张佳佳和陶田[5]认为，农民的去年人均收入水平、期望缴费额、实际报销比例、是否主动加入“新农合”和“新农合”服务是否到位，与“新农合”整体满意度显著正相关。

满意度间接评价是对满意度综合评价体系的完善。满意度间接评价研究与直接评价相对应，主要通过设置相关调查问卷问题间接考察农民对“新农合”的满意程度。这类研究的重点主要考察农民对“新农合”的福利认同。彭国胜[6]认为，经济发展水平、社会福利制度背景、文化传统和人口结构等不同层次因素显著影响居民的福利认同。由于福利认同是通过社会成员对其所占据的社会角色的权利与义务感知来体现的，所以不同个体福利认同存在差异。尽管福利认同属于心理学概念，但其仍在很大程度上遵循农民的理性逻辑[7]，即农民会根据自身实际情况对福利认同做出评价。而针对“新农合”的福利认同视角研究并不多，于长永[8]利用2009年中部四省调查数据分析认为，居住自然环境、医药费报销总额、医药费负担减轻程度、健康改善程度和应住院未住院等因素影响福利认同，并指出农民实际收益水平与福利认同关系密切。可见，“新农合”的满意度与农民的受益程度、服务水平等密切相关。也有学者设计了满意度评价体系，具体涉及到评价指标的选取、权重的设定以及评价标准等[9]-[11]。

本文认为，社会福利是指一个社会全体成员的个人福利的总和或个人福利的集合，社会福利中能够直接或间接用货币衡量的那部分社会福利叫作经济福利。“新农合”具有明显的经济福利性，具体主要体现在缴费机制和报销机制两个方面。缴费机制方面，“新农合”在强调个人缴费的同时政府予以一定补贴，这种补偿机制不仅能提高农民参与的积极性，也能提高农民对“新农合”的福利认同。报销机制方面，“新农合”结合不同层级的医疗服务机构、不同的治疗方式以及不同的疾病状况给予相应的经济补偿，不仅有助于减轻农民的经济负担，也能提高农民对“新农合”的福利认同。可见，“新农合”显然具有明显的福利性特点，但有关“新农合”福利认同视角研究仍不多见。本文拟用实地调查数据，进一步分析农民对“新农合”的福利认同程度及其影响因素，进而从福利认同视角丰富“新农合”满意度评价体系研究。

二、理论分析与模型构建

本文拟用调查问卷中设定的问题，即“您认为‘新农合’成为您提高健康水平、抵御疾病的有效手段了吗？”度量农民对“新农合”的福利认同。该问题以健康的视角试图让农民回答“新农合”对降低农民经济负担、提高自身健康状况的积极影响，故包含健康水平和经济负担两个不同维度。鉴于“新农合”目标就是降低农民经济风险、提高农民健康水平，因此该问题可以体现农民对“新农合”的福利认同程度，问题选项包括“否”和“是”，分别代表否定和赞同。鉴于福利认同属于主观感受范畴，故容易受到不同个体特征差异的影响。本文在已有研究的基础上将影响农民福利认同的因素概括为两大类：一类是个体特征因素，如教育程度、收入水平、慢性病、是否参加其他保险、缴费水平等个体或家庭特征。另一类是个体经历因素，如报销经历、整体评价、信息认知、应住院未住院、是否患过大病等因素。各影响因素对福利认同可能的作用机制分析如下：

教育程度代表个体综合分析能力，不同教育水平的农民对“新农合”机制认知可能存在差异，如对“新农合”缴费补贴、报销机制等方面更容易获得信息认知，因此高教育水平的农民对“新农合”的福利认同可能越高。

收入水平代表个体的支付能力，不同收入水平的农民在缴费能力和给付能力方面存在差异。由于“新农合”制度在报销比例、报销额度等方面进行了门槛设置，本文认为，收入水平越高的农民其缴费能力和给付能力越强，更可能享受到“新农合”政策福利，因此对“新农合”的福利认同可能越高。

慢性病代表农民健康差异，患有慢性病的农民发生医疗支出的概率更高且相对比较频繁，如果慢性病患者受到的医疗补偿越多，其对“新农合”的福利认同可能越高。

自评健康代表农民健康状况，随着“新农合”补偿标准的不断提高，健康状况较差的农民获得“新农合”补偿的机会和额度更大，因此健康越差的农民对“新农合”的福利认同可能越高。

是否患过大病代表了农民真实的医疗需求，如果农民患过大病并得到了“新农合”的报销，那么由于大额支出所获得补偿额较大，所以更可能表现出对“新农合”的福利认同。

是否参加其他保险代表农民风险意识差异，是否参加其他保险可能与收入水平、健康状况、风险意识有关。如果参加其他保险受到收入水平的制约，那么由于“新农合”作为其唯一的保险机制，可能对“新农合”的福利认同较高。如果参加其他保险受到自评健康影响，那么健康水平较差的农民可能对“新农合”的福利认同较低。如果参加其他保险与健康风险意识有关，那么健康风险意识较强的农民可能由于“新农合”与商业保险补偿差异较大而导致对“新农合”的福利认同较低。如果参加其他保险视为对“新农合”的重要补充，那么其对“新农合”的福利认同可能较高。

报销经历代表农民受益程度差异，由于受益程度不同，只报销门诊或住院的农民可能比门诊住院均报销过的农民福利认同较低，而仅报销门诊的农民可能比有住院报销经历的农民低。

整体评价代表农民满意度差异，综合评价是个综合指标，还包括“新农合”外的其他因素，故整体评价越高的农民可能越发表现出对“新农合”的福利认同。

住院状况代表农民住院需求，一般大病治疗需要住院，如果出现医生建议住院而患者没有住院的情况，多数原因可能是患者的经济承受能力有限，那么农民的受益程度就会受到限制，导致其对“新农合”的福利认同较低。

缴费水平代表农民的支付意愿，不同缴费水平的农民可能受到缴费能力和自身健康水平的双重影响。如果缴费水平受到缴费能力的制约，那么其对“新农合”的福利认同较低，因为由于缴费能力导致其可能存在相应的缴费负担。如果缴费水平与自身健康水平相关，导致健康状况越差的农民所能承受的缴费水平可能越高，那么其对“新农合”的福利认同可能较高。

信息认知代表农民信息认知差异，本文通过农民是否了解“新农合”的报销比例度量其信息认知度。如果农民比较了解“新农合”的报销比例，那么其对“新农合”的福利认同可能越高。

以上影响机制的理论分析还需要具体实践的检验，因为不同因素影响福利认同的机制可能受到其他因素的制约。本文拟用二元离散变量为被解释变量，即是否认同“新农合”的福利作用。在以上理论分析中的影响因素作为基本解释变量的基础上，构建福利认同影响因素的基本计量经济模型(1)。

(1)

其中，Y代表农民对“新农合”的福利认同，即用“新农合”成为您提高健康水平、抵御疾病的有效手段了吗？”度量农民对“新农合”的福利认同状况。被解释变量主要有“是”和“否”。X为解释变量，包括个体特征因素和个体经历因素。为随机误差项。

三、数据说明与基本统计描述

(一)数据说明

本文数据主要来源于东北财经大学公共管理学院2012年9月开展的“新农合”实施效果调研，并于2015年进行了跟踪调查访谈，丰富了一手数据。该调查采用随机抽样选择样本。具体抽样办法是将大连市各县市按照经济社会发展水平分为三类，并在每类中随机选择一个乡镇，然后在每个乡镇随机抽取一个行政村，最终选取经济欠发达的旅顺口区李家村、“新农合”开展较好的金州区大魏家村，以及经济较发达的瓦房店市元台镇。本次调查共发放问卷230份，其中有效问卷201份，有效问卷率为87%。此外，调查员通过与市卫生局和乡镇街道等卫生部门的工作人员进行深入访谈，详细了解最新的“新农合”政策以及实施中存在的问题。通过与基层的乡村医生、乡镇医生等基层医疗工作者的深入访谈，详细了解农民对“新农合”的认知情况及其在具体工作中存在的问题。这些素材为本文的分析奠定了现实基础。

(二)基本数据统计描述

由表1可知，调查对象男女占比相当，大约各占50%；40岁以上农民占80%，由于这部分农民医疗服务需求较多，因此更能真实反映“新农合”的福利认同现状；初中及以下教育水平占比达到84.6%，农民的教育程度仍然较低；家庭年均收入3万元以下达到65.2%；63.2%的农民患有慢性病，农村慢性病状况不容忽视；56.7%的农民自认为健康状况较好；11.9%的农民患过大病；81.1%的农民只参加“新农合”；从来没有报销过的农民达到44.2%，门诊和住院均报销过占比为10.0%；41.3%的农民并不了解报销比例；69.1%的农民对“新农合”整体评价较高；15.4%的农民出现过应该住院未住院的情况；32.3%的农民能够承受的缴费水平在100元以上；87.1%的农民认为“新农合”是提高健康水平、抵御疾病健康风险的有效手段，农民对“新农合”的福利认同较高。

(三)福利认同影响因素交叉分析

为了初步了解不同因素的作用，本文主要选择报销经历、自评健康、信息认知、应住院未住院、缴费水平等因素与福利认同做交叉分析(如表2所示)，探讨各因素对福利认同的影响程度。

报销经历。没有报销经历的农民对“新农合”的福利认同最低，达到68.0%，而有门诊住院报销经历的农民则表现出很高的福利认同，全部选择赞同。只有门诊报销经历的农民福利认同更高，只有住院报销经历的农民福利认同与福利不认同的占比相当。原因可能是只有住院报销经历的农民对实际报销比例较低不满意，因为住院治疗中许多医药品并不在基本的医疗保障药物报销范围内，进而影响农民对“新农合”的福利认同的判断。

自评健康。健康较好的农民对“新农合”的福利认同较高，健康不佳的农民对“新农合”的福利认同基本一致，所占比率均为24.0%。

信息认知。农民对“新农合”报销比率不了解导致对“新农合”的福利认同较低的比率为52.0%，而对“新农合”报销比率比较了解的农民对“新农合”的福利认同较高，所占比率达到60.6%。这说明信息认知在一定程度上影响福利认同。

应住院未住院。如果出现医生建议住院而没有住院的现象，那么农民对“新农合”的福利认同就会明显较低，所占比率仅为14.9%，而没有出现这种问题的农民对“新农合”的福利认同较高的比率则达到85.1%。这说明如果减少农民未住院现象，便能极大地提高农民对“新农合”的福利认同。对于放弃理应住院治疗的农民而言，一般情况下经济因素是最大的就医障碍，贫困群体更是如此。

缴费水平。缴费水平越高的农民对“新农合”的福利认同越低，而缴费水平越低的农民对“新农合”的福利认同反而更高。从实地调研中发现，出现这种现象的主要原因可能是，缴费水平越高的农民支付能力越强，或自评健康状况不佳，缴费意愿较强。如果是第一种原因，那么这部分农民很可能会购买商业保险，从保障水平角度而言，“新农合”显然不具有优势，故对“新农合”的福利认同较低。如果是第二种原因，那么可能是农民对“新农合”的期望较大，心理预期的差距导致福利认同较低。而缴费水平越低的农民认同较高也可能有两种原因：一是农民支付能力较差；二是身体健康较好，不愿意支付更高水平的缴费。第一种原因可能是“新农合”确实能够减轻自己的经济负担，故对“新农合”的福利认同较高。第二种原因可能源于农民对“新农合”的制度信任，认为一旦发生疾病问题应该能够得到“新农合”的及时报销与补偿，故对“新农合”的福利认同也会较高。可见，贫困群体对“新农合”的福利认同较高， “新农合”对农民的积极作用值得肯定。

表2福利认同影响因素交叉分析

四、实证分析

利用Eviews6.0对模型(1)进行二元离散Probit模型实证分析，估计结果如表3所示。

由表3可知，影响福利认同的因素中比较显著的变量主要有缴费水平、自评健康、慢性病，整体评价以及有门诊报销经历等变量。各变量的影响机制如下：

缴费水平与福利认同负相关，表明缴费水平越高，福利认同越低。按照理论分析，如果缴费水平与缴费能力相关，那么缴费水平越高其福利认同越低。这意味着随着缴费水平的不断提高，可能降低农民对“新农合”的福利认同。鉴于缴费水平提高是扩大医疗保险基金、提高保障待遇的重要选择，短时间内提高保费仍是政策趋势，所以一定要注意缴费水平的合理增长，避免因缴费水平增长幅度扩大而降低农民的福利认同，致使农民放弃参加“新农合”，因为健康较好的农民出于短期的理性选择的需要而发生“逆向选择”效应，最后会导致“新农合”的不可持续性。

表3 “新农合”福利认同影响因素分析结果

变 量系 数标准误Z统计量P值教育程度-0.3270.403-0.8120.416收入水平0.1920.2730.7030.481慢性病-1.3130.750-1.7510.079自评健康0.8020.4191.9140.055是否患过大病-0.5640.796-0.7080.478是否参加其他保险0.5490.9140.6000.548门诊报销 1.8480.8312.2230.026住院报销-0.0200.729-0.0280.977门诊住院报销40.5004.99E+080.0011.000整体评价-2.0670.454-4.5490.000应住院未住院-0.1320.834-0.1580.873缴费水平-0.6150.279-2.2030.027信息认知0.2290.6220.3680.712截距项7.2021.9983.6030.000

注：门诊报销、住院报销、门诊住院报销均以没有报销经历为参照组。

自评健康与福利认同正相关，表明农民健康状况越差，福利认同越高。健康越差的农民利用医疗服务的可能性越高，获得的“新农合”补贴的可能性和额度越大，进而表现出了较高的福利认同。这说明“新农合”确实发挥了分散农民健康风险的重要作用，尤其获得了健康状况不佳者的福利认同，可以说实现了“新农合”健康保障的基本目标。

地膜综合利用和污染治理是一项系统工程，影响因素多，涉及面广，在实际工作中应当统筹推进地膜推广应用和残膜回收利用。

慢性病与福利认同正相关，表明慢性病患者福利认同较高。随着疾病谱从传染病向慢性病转变，农民的慢性病患者比重呈显著的递增趋势。大连市的“新农合”对慢性病报销给予了一定的优惠措施，经过近年的政策实施，说明“新农合”在向慢性病患者倾斜的过程中获得了慢性病患者的福利认同。

整体评价与福利认同负相关，表明整体评价越低，福利认同越低。整体评价既包括“新农合”政策本身，也包括“新农合”的管理体制，如果“新农合”的福利认同较好，但由于管理体制的不顺，如报销手续比较麻烦，同样会影响农民对“新农合”的福利认同。可见，在加强“新农合”政策建设完善的同时必须重视相关的服务配套措施，如加强政策宣传，简化报销手续，提高基层医疗服务可及性等。

有门诊报销经历的农民比没有任何报销经历的农民表现出更高的福利认同。门诊报销受益较为直接，农民的受益感最强，因而应该在合理控制医药费的同时不断扩大农民门诊报销的范围比率，通过定点药店、定点医疗机构等增强农民可选择范围，让更多的农民直接受益。

其余变量的影响则表现得不显著，各变量的影响机制如下：

教育程度与福利认同负相关，表明教育程度越高，福利认同越低。按照理论分析，教育程度越高的农民由于更熟悉“新农合”的福利性，导致其对“新农合”的福利认同较高，实证结果与理论分析不一致的主要原因可能是教育程度越高的农民对“新农合”的期待越高，而“新农合”在报销限制等方面的设计可能与其期望存在差异，进而导致其对“新农合”的福利认同较低。可见，“新农合”在制度设计上需要不断地优化。

收入水平与福利认同正相关，表明收入水平越高，福利认同越高。目前，“新农合”的报销机制仍受制于收入水平，随着“新农合”报销水平的提高，农民的医疗费用支出也随之增加，导致农民实际医疗费用负担仍在增加。按照医疗服务筹资和利用的公平性理念，筹资水平与收入相关和医疗服务利用与需求相关的医疗服务体系才是相对公平的制度，从目前看，高收入者对“新农合”的福利认同较高说明可能存在医疗服务利用的不平等性[12]。

是否参加其他保险与福利认同正相关，表明参加其他保险(如商业保险)的农民对“新农合”的福利认同越高。参加多种保险的农民健康风险意识较强，这部分群体可能将“新农合”作为医疗健康风险保障中的重要组成部分，总体上比较认可“新农合”的福利性。

是否患过大病与福利认同负相关，表明患过大病的农民福利认同越低。“新农合”的补偿重点是大病，一般以住院治疗为标准衡量。大病治疗意味着医疗费用较高，说明这部分群体获得的大病实际补偿与心理预期有差距，甚至大病补偿后仍使家庭承受了较大的经济压力，导致其对“新农合”的福利认同较低。这也在一定程度上说明，“新农合”的大病补偿机制仍有待完善。

应住院未住院与福利认同负相关，表明如果出现应住院而未住院的情况，农民的福利认同越低。造成这种现象的原因大多是出于经济承受能力考虑。不容忽视的是，农民小病拖成大病，最后导致大病开支过多或放弃治疗现象并不少见。尽管这属于主观原因，但也说明一旦出现放弃住院的情况，农民便自然地降低“新农合”的福利认同。可见，让农民看得起病，提高医疗服务的可及性将会提高农民的福利认同。

住院报销和门诊住院报销的农民福利认同越高。有报销经历的农民是“新农合”的直接获益者，没有报销经历的农民显然会由于没有受益而导致较低的认同度，当然这也是可以理解的，只要不影响农民的参合意愿，根据大数定律原则，一般农民均会得到“新农合”的补偿。可见，提高政策宣传，做好舆论引导，提高参合意愿，以提高农民的福利认同。

五、结论与建议

在实地调研基础上，本文实证分析了农民“新农合”福利认同的影响因素，研究结果表明，农民个体特征和个人经历一定程度影响了农民对“新农合”的福利认同。缴费水平、自评健康、慢性病、整体评价以及有门诊报销经历等变量非常显著，而教育程度、收入水平、是否参加其他保险、是否患过大病、应住院未住院、住院报销和门诊住院报销等变量则不显著。尽管各变量显著与否存在差异，但研究结论仍具有一定的启示意义。

作为准公共产品提供的“新农合”为什么存在福利认同的差异值得系统思考。

第一，合理确定作为准公共产品的“新农合”的风险共担机制。主要涉及医疗费用增长机制、医疗费用补偿机制、医疗费用筹资机制。目前首先要制定医疗费用合理增长机制，在明确政府、社会、参保人的权责基础上，制定合理的补偿标准和筹资标准。这意味着“新农合”的制度设计必须是科学合理的。制度的合理性是“新农合”福利认同的基础。

第二，增强农民的健康风险管理意识。虽然“新农合”具有一定的福利性，但并非是“免费的晚餐”。农民参加“新农合”更多的是化解自身经济风险的重要手段，与其说是国家鼓励参保，不如说是农民为了自身健康自愿参保。故这种健康意识的转变还有待改进。基层政府组织应利用多种手段宣传培育健康风险管理意识的重要性，避免部分农民由于漏保而导致因病致贫。使农民从“要我参保”向“我要参保”转变，观念的变化必然会导致“新农合”的良性发展。

第三，采取多种措施提高制度吸引力。面对农民面临的门诊住院报销中存在的问题，医院、医保机构及其管理者必须多管齐下，切实解决医保报销的便利性、医保支付的有效性、医疗监督的及时性，在简化手续、扩大基层药品目录范围、增强医疗行为的监管等方面，切实让农民感受到“新农合”的便捷性与受益性。

第四，推动农村基层医疗服务体系建设，尤其是村卫生所和乡镇医院建设。县级公立医院改革被赋予了重要职责，但基层的村级医疗机构和乡镇医疗机构的服务供给能力匮乏更不容忽视。完善基层医疗服务体系不仅是分级诊疗的重要组成部分，更是农民最迫切的现实需要。目前，县级医院在某种程度上对农民而言仍是遥不可及的，农村最缺乏的是最基层的医疗服务体系，尤其是医疗服务人才严重供给不足，如何将优秀医疗服务人才吸引到农村是不得不思考的重要现实问题。利用市场化手段，结合政府调控引导，制定出台具体的基层医疗机构人才支持计划应尽早提上日程。